Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной финансовой помощи на обустройство в период адаптации в территории вселения, в том числе социальное, жилищное, а также на медицинское освидетельствование, признание ученых степеней, ученых званий, образования и (или) квалификации, полученных в иностранном государстве

Приложение N 1
к Положению
о предоставлении участникам Государственной
программы Тюменской области "Оказание
содействия добровольному переселению в
Тюменскую область соотечественников,
проживающих за рубежом" на 2013 - 2020 годы
единовременной финансовой помощи
на обустройство в период адаптации в
территории вселения, в том числе
социальное, жилищное, а также на медицинское
освидетельствование, признание ученых
степеней, ученых званий, образования
и (или) квалификации, полученных
в иностранном государстве

                                Заявление

   о предоставлении единовременной финансовой помощи на обустройство в

     период адаптации в территории вселения, в том числе социальное,

  жилищное, а также на медицинское освидетельствование, признание ученых

   степеней, ученых званий, образования и (или) квалификации, полученных

                         в иностранном государстве

     Фамилия, имя, отчество (без сокращений): ___________________________

_________________________________________________________________________

     Дата рождения:_____________________________________________________,

     Документ, удостоверяющий личность: _________________________________

_________________________________________________________________________

                    (серия, номер, кем и когда выдан)

     Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ________________

_________________________________________________________________________

      (почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Свидетельство участника Государственной программы __________________

_________________________________________________________________________

                   (серия, номер, кем и когда выдано)

     Номер  индивидуального лицевого счета застрахованного лица с системе

индивидуального    (персонифицированного)    учета    Пенсионного   фонда

Российской Федерации ____________________________________________________

     Телефон: ___________________________________________________________

     Прошу  предоставить единовременную финансовую помощь на обустройство

в  период  адаптации  в  территории  вселения,  в  том  числе социальное,

жилищное,  а  также  на медицинское освидетельствование, признание ученых

степеней,  ученых  званий, образования и (или) квалификации, полученных в

иностранном государстве

_________________________________________________________________________

(указывается наименование территории вселения)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес:

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

    иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Я  предупрежден (-а) об ответственности в соответствии с действующим

законодательством    за    представление    недостоверной    (искаженной)

информации.    Настоящим   подтверждаю,  что  мне  известно  о  том,  что

представление  недостоверной  (искаженной)  информации  и  (или) неполной

информации  является  основанием  для  отказа  в  выплате  единовременной

финансовой  помощи  на  обустройство  в  период  адаптации  в  территории

вселения,  в  том  числе  социальное,  жилищное,  а  также на медицинское

освидетельствование,    признание    ученых    степеней,  ученых  званий,

образования  и  (или) квалификации, полученных в иностранном государстве.

Против проверки представленных мною сведений не возражаю.

Дата __________ Подпись ___________ Расшифровка подписи _________________

-------------------------------------------------------------------------

             (заполняется специалистом, принявшим заявление)

     Заявление  участника  Государственной программы и прилагаемые к нему

документы на _______ листах приняты "_____" _______________ 20____ года и

зарегистрированы под N _________.

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________

                                               (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                Расписка

     Заявление __________________________________________________________

                                     (Ф.И.О.)

с приложением документов на ___ л.

     а) принято "__" __________ 20___ года и зарегистрировано под N ____.

     б) возвращено заявителю "____" _____________ 20____ года, по причине

_________________________________________________________________________

__________________ ______________________________________________________

    (подпись)             (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок: ______________________________________________________