Приложение. Направление на обеспечение протезно-ортопедическим изделием

Приложение
к Положению
об обеспечении отдельных категорий
граждан протезно-ортопедическими
изделиями

Штамп

организации

                               НАПРАВЛЕНИЕ

            на обеспечение протезно-ортопедическим изделием

     Направившая организация ____________________________________________

                                         (наименование)

     Наименование документации __________________________________________

          (амбулаторная карта, история болезни, карта реабилитации)

_________________________________________________________________________

     Ф.И.О. гражданина __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата рождения ______________________________________________________

     Адрес по месту регистрации _________________________________________

_________________________________________________________________________

     Фактический адрес __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Паспорт (свидетельство о рождении) серия _________ N _______________

           (нужное подчеркнуть)

выдан ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Диагноз ____________________________________________________________

      развернутый функциональный диагноз: нозологическая форма согласно

_________________________________________________________________________

                 международной классификации болезней,

                 характер течения заболевания, стадия,

_________________________________________________________________________

    локализация поражения (процесса), наличие, степень выраженности

_________________________________________________________________________

          функциональных нарушений, сопутствующие заболевания

     Наименование изделия (шифр изделия) ________________________________

_________________________________________________________________________

     Особенности конструкции ____________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ____________ 20___ г.         Подпись врача ______________________

М.П.