Приложение N 1. Заявление о предоставлении материальной помощи

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 1 августа 2020 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 21 июля 2020 г. N 48-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Регламенту
(с изменениями от 16 января, 28 июня 2013 г.,
29 января 2014 г., 24 июля 2015 г., 26 декабря 2017 г.,
21 июля 2020 г.)

                                         В ______________________________

                                           ______________________________

                               (наименование территориального управления,

                                    (отдела) социальной защиты населения)

                                Заявление

                   о предоставлении материальной помощи

ФИО заявителя (без сокращений)	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность	Наименование
	Серия
	Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
	Код подразделения

Адрес регистрации по месту жительства	Наименование региона, района
	Наименование города, села, иного населенного пункта
	Наименование улицы
	Номер дома
	Номер корпуса (при наличии)
	Номер квартиры (при наличии)

Адрес регистрации по месту пребывания	Наименование региона, района
	Наименование города, села
	Наименование улицы
	Номер дома
	Номер корпуса (при наличии)
	Номер квартиры (при наличии)

     В  случае  проживания  по адресу, отличному от адреса регистрации по

месту жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:

_________________________________________________________________________

     (указываются наименование региона, района, города, села, иного

        населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Номер телефона

+7

     Смена  фамилии (имени, отчества) (указываются все предыдущие фамилии

(имена, отчества) заявителя со дня его рождения)

_________________________________________________________________________

     /-\

     \-/ Да, ____________________________________________________________

              (наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии

              (имени, отчества), свидетельство о заключении брака) <*>

     /-\

     \-/ нет

     В  течение  последних  двух  календарных  лет  до  подачи настоящего

заявления  я  /  представляемый  мною  гражданин имел (-а) регистрацию по

месту  жительства  (пребывания)  в  муниципальном  образовании  Тюменской

области (нужное отметить):

     /-\

     \-/ да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в

_________________________________________________________________________

     (муниципального образования Тюменской области, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     /-\

     \-/ нет ____________________________________________________________

     В  случае  отсутствия трудовой книжки подтверждаю указанные сведения

(нужное отметить "V"):

     Заявляю что я/представляемый мною гражданин

     /-\

     \-/ нигде не работал (-а) и не работаю по трудовому договору,

     /-\

     \-/ не   осуществляю   деятельность   в    качестве  индивидуального

предпринимателя,  адвоката,  нотариуса,  занимающегося частной практикой,

не  отношусь  к  иным  физическим  лицам,  профессиональная  деятельность

которых  в  соответствии с федеральными законами подлежит государственной

регистрации и (или) лицензированию.

     Заявляю, что _______________________________________________________

       (Ф.И.О. трудоспособного(-ных), члена (членов) семьи заявителя)

     /-\

     \-/ нигде не работал(-а) и не работает(-ют) по трудовому договору,

     /-\

     \-/ не осуществляет (-ют) деятельность  в  качестве  индивидуального

предпринимателя,  адвоката,  нотариуса,  занимающегося частной практикой,

не  отношусь  к  иным  физическим  лицам,  профессиональная  деятельность

которых  в  соответствии с федеральными законами подлежит государственной

регистрации и (или) лицензированию.

     Прошу  предоставить  материальную  помощь  по  критерию  нуждаемости

(нужное отметить):

     /-\

     \-/ утрата   предметов   первой  необходимости   вследствие  пожара,

стихийного бедствия;

     /-\

     \-/ техническое  состояние жилого  помещения,  в  котором  проживают

ветераны    Великой    Отечественной   войны,  вдовы  умерших  (погибших)

участников  Великой  Отечественной  войны, требующее капитального ремонта

(замены    или    восстановления    отдельных    конструкций,    деталей,

инженерно-технического оборудования жилого помещения);

     /-\

     \-/ необходимость обеспечения жилых помещений, в  которых  проживают

ветераны    Великой    Отечественной   войны,  вдовы  умерших  (погибших)

участников    Великой    Отечественной    войны,    централизованными   и

нецентрализованными  (автономными)  системами  отопления,  водоснабжения,

водоотведения, электроснабжения, газоснабжения;

     /-\

     \-/ необходимость удовлетворения первоочередных нужд гражданина (его

семьи) (нужное отметить): <**>

     /-\

     \-/ приобретение одежды, обуви, продуктов питания,  топлива, средств

гигиены;

     /-\

     \-/ приобретение бытовой техники  электрической или  газовой  плиты;

холодильника,    стиральной    машины),    необходимой   для  обеспечения

жизнедеятельности гражданина (его семьи);

     /-\

     \-/ оплата  расходов, связанных с лечением  гражданина  (членов  его

семьи),   за  исключением  лечения  в  рамках  территориальной  программы

государственных   гарантий  бесплатного  оказания  гражданам  медицинской

помощи;

     /-\

     \-/ ремонт  жилых  помещений (замена  или  восстановление  отдельных

конструкций,    деталей,    инженерно-технического   оборудования  жилого

помещения).

     Прошу выплатить мне материальную помощь (нужное отметить):

     /-\

     \-/ на счет в кредитной организации

     /-\

     \-/ через   организацию   федеральной   почтовой   связи  по  адресу

регистрации по месту жительства

     /-\

     \-/ через  организацию   федеральной   почтовой   связи  по   адресу

регистрации по месту пребывания

     /-\

     \-/ через   организацию   федеральной   почтовой   связи  по  адресу

фактического  места жительства

-------------------------------------------------------------------------

                   Сведения о представителе заявителя

(заполняются в случае, если заявление подается представителем гражданина)

Представитель заявителя	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя	Наименование
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя	Наименование
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Номер телефона

+7

-------------------------------------------------------------------------

                   Сведения о составе семьи заявителя

    (указываются совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство

        супруги, их дети, родители, усыновители и усыновленные,

                 братья и сестры, пасынки и падчерицы):

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)	Дата рождения	Реквизиты документов, удостоверяющих личность членов семьи (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)	Степень родства

                        Сведения о доходах семьи

   (за исключением доходов, полученных по месту трудовой деятельности,

      предпринимательской деятельности, обучения в образовательных

        организациях, полученных в виде алиментов, иных доходов,

                      подтвержденных документально)

     Заявляю,  что  за  три  последних календарных месяца, предшествующих

месяцу  подачи  настоящего  заявления,  я  и  члены  моей  семьи  (нужное

отметить):

     /-\

     \-/ не получали доходы в  виде  социальных  выплат  (пенсий,  выплат

безработным,    мер    социальной    поддержки  и  т.п.),  от  имущества,

принадлежащего  на  праве собственности, другие доходы, не подтвержденные

документально;

     /-\

     \-/ получали доходы в виде социальных выплат (нужное отметить):

Наименование вида дохода		Наименование и местонахождение организации <*>
	пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение
	выплаты безработным
	меры социальной поддержки
	пособия по временной нетрудоспособности и в связи с материнством (прямые выплаты из ФСС)

     /-\

     \-/ получали другие доходы (нужное отметить):

Наименование вида дохода		Сумма полученного дохода в месяц заявленного периода <*>
	от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи
	доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
	наследуемые и подаренные денежные средства
	проценты по банковским вкладам
	иные полученные доходы (указать) _________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

     Заявляю,  что  мною/предоставляемым  мною гражданином за 3 последних

календарных  месяцев,  предшествующих месяцу подачи настоящего заявления,

в  отношении  родителя  (усыновителя)  ребенка  (детей),  не  являющегося

членом семьи (нужное отметить):

     /-\

     \-/ взыскиваются алименты по  исполнительному  листу,  выданному  на

основании решения суда

_________________________________________________________________________

 (указать наименование территориального подразделения Федеральной службы

                          судебных приставов)

     /-\

     \-/взыскиваются алименты по соглашению, удостоверенному нотариально;

     /-\

     \-/ меры по взысканию алиментов не приняты.

     Заявляю,  что я и члены моей семьи / представляемый мною гражданин и

члены    его   семьи  не  имеют  дополнительного  дохода,  кроме  дохода,

указанного  в  настоящем  заявлении  и  (или)  в прилагаемых к настоящему

заявлению документах о доходах.

     Уведомление  о  принятом  решении  прошу  направить на адрес (нужное

отметить):

     /-\

     \-/ почтовый адрес _________________________________________________

                                    (указать адрес)

     /-\

     \-/ электронный адрес заявителя ____________________________________

                                             (указать адрес)

     /-\

     \-/ через Личный  кабинет заявителя федерального  или  регионального

портала

(в случае подачи заявления в электронном виде).

-------------------------------------------------------------------------

     Я  подтверждаю,  что  членами  моей  семьи  /  семьи представляемого

гражданина дано согласие на обработку персональных данных _______________

(подпись)

     Я    /    представляемый   мною  гражданин  предупрежден  (-а),  что

предоставление    недостоверных  сведений  и  (или)  непредставление  или

неполное    представление  документов,  обязательных  к  представлению  в

соответствии  с  пунктом  2.6  Положения  о  предоставлении  материальной

помощи    в    Тюменской   области,  является  основанием  для  отказа  в

предоставлении  материальной  помощи, а также об иных причинах для отказа

в   предоставлении  материальной  помощи,  предусмотренных  пунктом  2.20

Положения о предоставлении материальной помощи в Тюменской области.

_________________ подпись

     Дополнительные сведения, необходимые для оказания мне (моей семье) /

представляемому  мною  гражданину  (его семье) материальной помощи в виде

социального пособия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ___________20____ ______________________ _________________________

          (дата)           подпись заявителя,      Ф.И.О. заявителя,

                        представителя заявителя  представителя заявителя

-------------------------------------------------------------------------

   (заполняется должностным лицом, ответственным за прием документов)

     Заявление  гражданина  и  прилагаемые к нему документы приняты "___"

____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______.

     Ф.И.О.  должностного  лица,  принявшего  заявление (без сокращений):

_________________________________________________________________________

     Перечень прилагаемых документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     <*>  сведения  заполняются  в случае непредставления соответствующих

документов

     <**>  материальная  помощь  для  удовлетворения  первоочередных нужд

гражданина  (его  семьи)  предоставляется, если среднедушевой доход семьи

или  доход  одиноко  проживающего  гражданина  ниже величины прожиточного

минимума  трудоспособного населения, установленной в Тюменской области за

второй  квартал  года,  предшествующего году обращения за предоставлением

материальной помощи