Приложение N 1. Заявление о выплате единовременной материальной помощи отдельным категориям граждан в рамках программы "Сотрудничество"

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 31 марта 2020 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 20 марта 2020 г. N 10-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Регламенту
(с изменениями от 15 мая, 5 декабря 2013 г.,
10 апреля 2017 г., 20 марта 2020 г.)

                                     В __________________________________

                                                (указывается наименование

                                       __________________________________

                                              территориального управления

                                       __________________________________

                                     (отдела) социальной защиты населения

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         о выплате единовременной материальной помощи отдельным

         категориям граждан в рамках программы "Сотрудничество"

     Фамилия,    имя,  отчество  заявителя,  представителя  заявителя(без

сокращений, нужное подчеркнуть) _________________________________________

     Дата и место рождения заявителя, представителя заявителя ___________

_________________________________________________________________________

     Адрес  регистрации  по  месту  жительства  заявителя,  представителя

заявителя _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются наименование района, города, села, населенного пункта,

                  улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Адрес   фактического   места  жительства  заявителя,   представителя

заявителя (заполняется в случае проживания по адресу, отличному от адреса

регистрации по месту жительства (пребывания) ____________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются наименование района, города, села, населенного пункта,

                   улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Наименование   документа,   удостоверяющего    личность   заявителя,

представителя заявителя ____________ серия __________ номер _____________

кем, когда выдан ________________________________________________________

код подразделения _______________________________________________________

     Телефон (заполняется при наличии) __________________________________

     Электронный адрес (заполняется при наличии) ________________________

     Дата  снятия  с  регистрационного учета по месту жительства в ЯНАО с

указанием  адреса  (заполняется  в случае отсутствия в паспорте заявителя

отметки  о  снятии  с  регистрационного учета по месту жительства в ЯНАО)

_________________________________________________________________________

   (указываются наименование района, города, села, населенного пункта,

  улицы, номер дома, корпуса, квартиры, дата снятия с регистрационного

              учета по последнему месту жительства в ЯНАО)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                  Заполняется представителем заявителя

     Представляю интересы _______________________________________________

_________________________________________________________________________

(заполняется представителем гражданина, указываются Ф.И.О., дата рождения

                гражданина, чьи интересы представляются)

     Наименование документа, дающего право представлять интересы ________

_________________________________________________________________________

     Адрес  регистрации  по  месту  жительства  гражданина,  чьи интересы

предоставляются _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются наименование района, города, села, населенного пункта,

                  улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Адрес   фактического  места  жительства  гражданина,  чьи   интересы

предоставляются  (заполняется в случае проживания по адресу, отличному от

адреса регистрации по месту жительства (пребывания) _____________________

_________________________________________________________________________

   (указываются наименование района, города, села, населенного пункта,

                  улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Наименование документа, удостоверяющего личность гражданина, чьи

интересы представляются ___________ серия ___________ номер _____________

кем, когда выдан ________________________________________________________

код подразделения _______________________________________________________

     Телефон (заполняется при наличии) __________________________________

     Дата    снятия    гражданина,   чьи   интересы    представляются   с

регистрационного  учета  по  месту  жительства  в ЯНАО с указанием адреса

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются дата, наименование района, города, села, населенного пункта,

               улицы, номер дома, корпуса, квартиры в ЯНАО)

     Дата   постановки   гражданина,  чьи  интересы  представляются,   на

регистрационный  учет  по  новому месту жительства после выезда из ЯНАО с

указанием адреса ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются дата, наименование района, города, села, населенного пункта,

    улицы, номер дома, корпуса, квартиры по новому месту жительства

                          после выезда из ЯНАО)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

     Сообщаю,   что  являюсь  (представляемый  мной  гражданин  является)

неработающим  пенсионером  по старости/инвалидности, имею (представляемый

мной  гражданин  имеет)стаж работы в организациях на территории ЯНАО 15 и

более/10 и более календарных лет (нужное подчеркнуть).

     Пенсия выплачивается:

     (   ) ГУ - Отделение Пенсионного фонда Российской Федерации;

     (     ) - ведомственным органом пенсионного обеспечения (указывается

наименование ведомства) _________________________________________________

     Заявляю,  что  по  трудовому договору, договору гражданско-правового

характера   не  работаю  (представляемый  мной  гражданин  не  работает),

деятельность    в  качестве  индивидуального  предпринимателя,  адвоката,

нотариуса,    занимающегося    частной    практикой,    не    осуществляю

(представляемый  мной  гражданин  не  осуществляет),  к  иным  физическим

лицам,    профессиональная    деятельность    которых  в  соответствии  с

федеральными   законами  подлежит  государственной  регистрации  и  (или)

лицензированию, не отношусь (представляемый мной гражданин не относится).

     Прошу выплатить материальную помощь в размере _____________________,

в связи с (нужное отметить):

     (    ) возникновением чрезвычайной ситуации (пожар, наводнение, иное

стихийное бедствие);

     (     ) оплатой   медицинских  услуг,  приобретением   лекарственных

препаратов по медицинским показаниям.

     Номер   поликлиники  по  месту  жительства  или  наименование  иного

медицинского  учреждения,  в  котором предоставляются медицинские услуги,

назначены лекарственные препараты _______________________________________

_________________________________________________________________________

     Дополнительная    информация    (почему    возникла   нуждаемость  в

материальной помощи) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сообщаю, что ранее получал (-а) материальную помощь ________________

_________________________________________________________________________

                  (от кого, когда, в каком размере)

     Прошу выплатить материальную помощь (нужное отметить):

     (   ) через организации федеральной

        почтовой связи:                (   ) по адресу регистрации

                                       (   ) фактического проживания

     (   ) на счет в кредитной организации

     Уведомление  о  принятом  решении  прошу  направить на адрес (нужное

отметить): <1>

     (   ) почтовый адрес заявителя _____________________________________

             (указывается почтовый индекс, наименование района, города,

                   села, иного населенного пункта, номер дома,

                              корпуса, квартиры)

     (   ) электронный адрес заявителя __________________________________

                                               (указать адрес)

     (   ) через  Личный кабинет заявителя федерального или регионального

портала (в случае подачи заявления в электронном виде)

     <1>

     -  На  почтовый  адрес  или на электронный адрес заявителя, в случае

указания  его  при  подаче  заявления,  уведомление направляется только в

случае отказа в предоставлении государственной услуги.

     -   В  случае  подачи  заявления  в  электронной  форме  посредством

федерального  или  регионального  портала  уведомление о принятом решении

направляется  в  электронной  форме через личный кабинет федерального или

регионального портала в сети "Интернет".

     -    В  случае  подачи  заявления  через  многофункциональный  центр

уведомление о принятом решении выдается заявителю в МФЦ.

     Я    предупрежден    (-а)    об   ответственности  за  достоверность

представленных  сведений и документов. Правильность сведений и документов

подтверждаю.

________________________ __________________ _____________________________

Дата подачи заявления и  Подпись заявителя   Расшифровка подписи (Ф.И.О.)

   прилагаемых к нему

      документов

-------------------------------------------------------------------------

    Заполняется должностным лицом, ответственным за прием документов

Заявление принято "___" ________20___ г. и зарегистрировано под N _______

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О.,должность лица, принявшего заявление (без сокращений))

     Перечень прилагаемых документов:

_________________________________________________________________________

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________