Приложение 2. Заявление о предоставлении социальной выплаты

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено. - Постановление Администрации г. Тюмени от 14 октября 2019 г. N 197-пк

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к Регламенту
(с изменениями от 29 мая 2012 г.,
3 марта 2014 г., 29 февраля 2016 г.,
14 декабря 2017 г., 6 августа 2018 г.,
14 октября 2019 г.)

                                Директору департамента городского

                                хозяйства Администрации города Тюмени

                                Заявитель: <*>

                                _________________________________________

                                        фамилия, имя, отчество

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                   адрес постоянного места жительства

                                _________________________________________

                                                телефон

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о предоставлении социальной выплаты

     В  связи  с  тем,  что я являюсь ветераном ВОВ /инвалидом ВОВ/бывшим

несовершеннолетним    узником    концлагерей,    гетто,    других    мест

принудительного  содержания, созданных фашистами и их союзниками в период

второй  мировой  войны (нужное подчеркнуть), жилое помещение, в котором я

постоянно  проживаю,  требует  проведения  ремонта, прошу включить меня в

список  получателей  социальной выплаты и предоставить социальную выплату

на ремонт жилого помещения, расположенного по адресу ____________________

_________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________ <*>

 (указывается адрес жилого помещения, в котором постоянно проживает

             заявитель и планируется выполнить работы)

и  (или)  обеспечение  указанного  жилого помещения централизованными или

нецентрализованными  (автономными)  системами  отопления,  водоснабжения,

водоотведения, электроснабжения, газоснабжения.

     В  указанном  жилом помещении планирую провести следующие виды работ

<*>:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (указывается перечень необходимых работ)

     Прошу    уведомить  о  дате  и  времени  проведения  осмотра  жилого

помещения  посредством телефонограммы или адрес электронной почты (нужное

подчеркнуть) <*> ________________________________________________________

                    (указывается способ уведомления, указывается номер

                         телефона или адрес электронной почты)

     Способ  получения  результата  муниципальной  услуги  (выбрать  один

способ  направления результата муниципальной услуги и отметить его знаком

"x") <*>:

     /-\

     \-/ выдать на руки;

     /-\

     \-/ направить почтой ______________________________________________;

                            (указывается полный почтовый адрес, куда

                                 необходимо отправить результат

                                      муниципальной услуги)

     /-\

     \-/ направить в форме электронного документа  на  адрес  электронной

почты __________________________________________________________________.

         (указывается адрес электронной почты, куда необходимо

              отправить результат муниципальной услуги)

     Приложения: на ______ листах.

Заявитель (представитель заявителя)

_________________/__________________________________ ____________________

     подпись                   Ф.И.О.                        дата

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

_________________/_____________________________________

     подпись                      Ф.И.О.

     <*> - строки, обязательные для заполнения