Приложение 1

ГАРАНТ:

Абзац пятый пункта 3, утвердивший настоящее приложение, вступает в силу с 1 января 2021 г.

Приложение 1
к постановлению
от 28.09.2020 N 181-пк

Приложение 2
к Регламенту

                              Руководителю управы _______________________

                              (указывается наименование административного

                                  округа по месту жительства заявителя)

                              административного   округа    Администрации

                              города Тюмени

                              Заявитель:

                              ___________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                              ___________________________________________

                               данные документа, удостоверяющего личность

                              ___________________________________________

                                  (при его отсутствии - свидетельства

                                             о рождении (1)),

                              ___________________________________________

                                           место жительства

                              ___________________________________________

                               телефон указывается по желанию заявителя))

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему (ей),

              не достигшему (ей) возраста шестнадцати лет

Прошу разрешить мне вступить в брак с лицом _____________________________

________________________________________________________________________,

  (Ф.И.О., дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность

          (при его отсутствии - свидетельства о рождении (1))

проживающим(-ей) по адресу:______________________________________________

________________________________________________________________________.

в связи с наличием особого обстоятельства (ненужное вычеркнуть):

     - беременностью:

_________________________________________________________________________

  (указать медицинскую организацию, в которой установлена беременность

              либо в которой заявитель состоит на учете)

     - рождением ребенка у лиц, желающих вступить в брак:________________

________________________________________________________________________;

       (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка, серия и номер

              свидетельства о рождении, когда и кем выдано (1))

     - непосредственной угрозой жизни одной из сторон:___________________

________________________________________________________________________;

  (указать медицинскую организацию, в которой установлено заболевание,

непосредственно угрожающее жизни одной из сторон, фамилию, имя, отчество

      лица, жизни которого непосредственно угрожает заболевание).

Я,_______________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество несовершеннолетней (его))

выражаю    свое  согласие   на   обработку   моих   персональных   данных

(заполняется    в    случае,    если    настоящее    заявление   подается

несовершеннолетним),  в том числе сведений, составляющих врачебную тайну,

в объеме, необходимом для выдачи разрешения на вступление в брак.

     Мы (я), законные (ый) представители (ь) несовершеннолетней (его)(2)

________________________________________________________________________:

          (фамилия, имя, отчество несовершеннолетней (его))

_________________________________________________________________________

 (статус законного представителя, фамилия, имя, отчество, дата рождения,

  данные документа, удостоверяющего личность, место жительства (телефон

                        указывается по желанию))

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

 (статус законного представителя, фамилия, имя, отчество, дата рождения,

  данные документа, удостоверяющего личность, место жительства (телефон

                        указывается по желанию))

Образовательная,  медицинская   организация,   организация,   оказывающая

социальные услуги, являющаяся законным представителем несовершеннолетнего:

_________________________________________________________________________

          (наименование, местонахождение, телефон организации)

_________________________________________________________________________

       даем согласие на вступление в брак несовершеннолетней (его)

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество несовершеннолетней (его))

в  связи  с  наличием  особого  обстоятельства,  указанного  в  настоящем

заявлении,  а  также  выражаем  согласие на обработку персональных данных

несовершеннолетнего

_________________________________________________________________________

 (заполняется в случае, если настоящее заявление подается законными (ым)

                          представителями (ем)),

в  том  числе  сведений,   составляющих   врачебную   тайну,   в  объеме,

необходимом для выдачи разрешения на вступление в брак.

Разрешение прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
	В электронном виде посредством направления на электронную почту		В Управе административного округа Администрации города Тюмени
(указать адрес электронной почты)
	Почтой на адрес:________________________________________________________

"__"____________ 20__ г.   ______________________

                                 (подпись)

"__"____________ 20__ г.   ______________________

                                 (подпись)

Приложение:

1._______________________;

2._______________________.

Заявитель:

"__"____________ 20__ г.   ______________________

                                 (подпись)

(1)  заявитель  вправе  указать   данные   свидетельства  о  рождении  по

собственной инициативе

(2)   письменное  согласие  законных  представителей  несовершеннолетнего

может быть представлено в виде отдельного документа