Приложение N 6. Заявление о выдаче удостоверения о праве на меры социальной поддержки, установленные для бывших несовершеннолетних узников концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны

Информация об изменениях:

Приложение 6 изменено с 15 июня 2020 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 4 июня 2020 г. N 31-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 6
к Регламенту
(с изменениями от 3 апреля 2018 г., 4 июня 2020 г.)

                                                В Департамент социального

                                               развития Тюменской области

                                Заявление

      о выдаче удостоверения о праве на меры социальной поддержки,

    установленные для бывших несовершеннолетних узников концлагерей,

   гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами

            и их союзниками в период Второй мировой войны

     Я, _____________________________________________, д.р._____________,

          (фамилия, имя, отчество без сокращений)

зарегистрированный (ая) по адресу: ______________________________________

________________________________________________________________________,

                    (на основании записи в паспорте)

документ, удостоверяющий личность __________ серия _______ номер_________

кем выдан (о) ___________________________________________________________

дата выдачи _____________________________________________________________

телефон ________________________________________________________________,

     Прошу  выдать  удостоверение  о  праве на меры социальной поддержки,

установленные  для бывших несовершеннолетних узников концлагерей, гетто и

других    мест  принудительного  содержания,  созданных  фашистами  и  их

союзниками в период Второй мировой войны.

на мое имя;

на имя представляемого мной гражданина __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О., дата рождения, адрес места жительства гражданина,

                       чьи интересы представляются)

документ, удостоверяющий личность ______________ серия ____ номер _______

кем выдан (о) ___________________________________________________________

дата выдачи _____________________________________________________________

телефон _________________________________________________________________

     Интересы    гражданина   представляются  на  основании  (заполняется

представителем гражданина) ______________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование документа, дающего право представлять интересы гражданина)

     Почтовый  адрес  (электронный  адрес), на который следует отправлять

уведомление о принятии решения по данному заявлению: ____________________

________________________________________________________________________,

к заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     Место получение удостоверения (отметить V): ________________________

     /-\

     \-/ управление социальной защиты населения

     /-\

     \-/ филиал МФЦ _____________________________________________________

                         (указать номер/наименование филиала МФЦ/

                           иного территориального подразделения)

     Я проинформирован (а) о порядке получения удостоверения.

     Я  предупрежден  (а)  об ответственности за достоверность сообщаемых

мною сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Я  согласен (а) на обработку и передачу моих персональных данных для

выдачи удостоверения.

     Я  разрешаю использовать (передавать) мои персональные данные другим

учреждениям  (организациям),  с целью предоставления в моих интересах мер

социальной поддержки.

Дата заполнения _______ Подпись заявителя/представителя заявителя _______

-------------------------------------------------------------------------

     (линия отреза, расписка-уведомление выдается на руки заявителю)

                          Расписка-Уведомление

    о приеме документов для получения удостоверения о праве на меры

   социальной поддержки, установленные для бывших несовершеннолетних

  узников концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания,

   созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны

     Заявление __________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято ____________________________

                                              (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N _________

_____________________ ___________________________________________________

(Подпись специалиста, (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

принявшего заявление)