Приложение N 3. Карта характеристики жилья (квартиры в многоквартирном доме)

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 18 июня 2018 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 7 июня 2018 г. N 34-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к Регламенту
(с изменениями от 31 октября 2013 г.,
18 августа 2015 г., 7 июня 2018 г.)

                                  Карта

                           характеристики жилья

                    (квартиры в многоквартирном доме)

     Форма заполняется печатными буквами, разборчиво

1. Сведения о гражданине (льготнике)
Фамилия		Имя	Отчество		Дата рождения
Населенный пункт		Улица	N дома		N корпуса		N квартиры
2. Характеристика жилого дома
Степень благоустройства дома в соответствии с категорией
Общая площадь дома		Площадь нежилых помещений	Площадь общего имущества дома		Этажность дома		Год постройки дома
Сведения о жилищных условиях
Размер общей площади, кв. м		Размер жилой площади, кв. м	Наличие балкона (да/нет)		Размер площади балкона
Количество комнат		Размер отапливаемой площади	Вид жилья (собственность: государственная, муниципальная, частная физ. лиц, частная юрид. лиц)
3. Виды оплачиваемых услуг ЖКХ
Наименование услуги			Да/нет	Степень благоустройства <*>
Наем жилого фонда (в отношении государственного и муниципального жилищного фонда)
Содержание и текущий ремонт жилья
Капитальный ремонт жилья
Обслуживание лифта
Отопление или топливо (сведения об основном виде топлива для отопления жилого помещения: газифицированный жилой дом, централизованное теплоснабжение, твердое топливо, др.)
Электроснабжение
Газоснабжение:
сетевой природный газ
сетевой сжиженный газ
газ в баллонах
Горячее водоснабжение (сведения о разрешении на установку и использование оборудования для подогрева воды (в случае отсутствия в занимаемом жилом помещении централизованного горячего водоснабжения))
Холодное водоснабжение
Водоотведение (канализация)
Вывоз бытовых отходов
3.1. Виды оплачиваемых услуг связи
Наименование услуги			Да/нет
Радио
Квартирный проводной телефон
Коллективная антенна
4. Сведения о совместно проживающих с гражданином (льготником) членах семьи (заполняются на основании данных поквартирной карточки)
Фамилия	Имя		Отчество	Дата рождения		Статус члена семьи (родственные отношения)

Председатель, управляющий:

____________________________ ___________ ________________________________

 (наименование организации)   (подпись)             (Ф.И.О.)

М.П.

Контактный телефон: _______________________

Ознакомлен _____________ _______________________________ ________________

             (подпись)             (Ф.И.О.)                   (дата)

--------------------------------

     <*>  В  соответствии  с  классификатором  тарифов  ОМО  и  областным

стандартом предоставления услуг.