Приложение N 4. Карта характеристики жилья (индивидуального жилого дома)

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 18 июня 2018 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 7 июня 2018 г. N 34-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к Регламенту
(с изменениями от 31 октября 2013 г.,
18 августа 2015 г., 7 июня 2018 г.)

                                  Карта

                            характеристики жилья

                       (индивидуального жилого дома)

     Форма заполняется печатными буквами, разборчиво

1. Сведения о заявителе (льготнике)
Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения
Населенный пункт	Улица	N дома	N корпуса	N квартиры
2. Сведения о жилищных условиях
Размер общей площади, кв. м	Размер жилой площади, кв. м	Вид жилья (собственность: государственная, муниципальная, частная физ. лиц, частная юрид. лиц)
Количество комнат	Размер отапливаемой площади (акт замера жилого помещения или расшифровка теплопотребления по дому)
3. Виды оплачиваемых коммунальных услуг
Наименование услуги	Да/нет	Степень благоустройства (заполняется при наличии сведений)
Наем жилого фонда (в отношении государственного и муниципального жилищного фонда)
Отопление или топливо (сведения об основном виде топлива для отопления жилого помещения: газифицированный жилой дом, централизованное теплоснабжение, твердое топливо, др.)
Электроснабжение
Газоснабжение:
сетевой природный газ
сетевой сжиженный газ
газ в баллонах
Горячее водоснабжение (сведения о разрешении на установку и использование оборудования для подогрева воды (в случае отсутствия в занимаемом жилом помещении централизованного горячего водоснабжения))
Холодное водоснабжение
Водоотведение (канализация)
Вывоз бытовых отходов
3.1. Виды оплачиваемых услуг связи
Наименование услуги		Да/нет
Радио
Квартирный проводной телефон
Коллективная антенна
4. Сведения о совместно проживающих с заявителем (льготником) членах семьи (заполняются на основании данных домовой книги)
Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Статус члена семьи (родственные отношения)

     Я  предупрежден  об  ответственности за достоверность представленных

сведений.

     Правильность сведений, указанных в настоящей карте, подтверждаю.

_______________________________ ___________     "___" ___________ 20__ г.

     (фамилия, инициалы)         (подпись)