Приложение N 2. Заявление о возмещении расходов на оплату жилья, коммунальных услуг

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 18 июня 2018 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 7 июня 2018 г. N 34-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Регламенту
(с изменениями от 31 октября 2013 г., 18 августа 2015 г.,
7 июня 2018 г.)

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

      О ВОЗМЕЩЕНИИ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ ЖИЛЬЯ, КОММУНАЛЬНЫХ УСЛУГ

                                      В _________________________________

                                           (наименование территориального

                                       __________________________________

                                           управления (отдела) социальной

                                       __________________________________

                                                        защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                         о возмещении расходов

                  на оплату жилья, коммунальных услуг

     Я, ________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество без сокращений)

адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

________________________________________________________________________,

  (указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города,

 села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

документ, удостоверяющий личность: _____________________________________,

                                             (вид документа)

контактный телефон ______________________________________________________

         заполняется в случае представления интересов гражданина,

         имеющего право на возмещение расходов на оплату жилья и

                    коммунальных услуг третьим лицом

представляю интересы гражданина _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., адрес места жительства гражданина, чьи интересы представляются)

на основании ____________________________________________________________

            (наименование документа, дающего право представлять интересы)

     Я являюсь/представляемый мной гражданин является: __________________

_________________________________________________________________________

     (указать льготную категорию, например, ветеран труда, инвалид,

                     реабилитированное лицо и т.д.)

     Наименование     органа,    выдавшего    документ,    подтверждающий

принадлежность    гражданина    к   льготной  категории  (за  исключением

работающих  граждан и пенсионеров из их числа, указанных в подпунктах "ф"

и "х" пункта 2 Положения):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наименование    образовательной  организации,  в  которой  обучается

(обучаются)  ребенок  (дети)  старше  18 лет по очной форме (для граждан,

указанных в подпунктах "р", "с", "т", "ф", "х", "ц" пункта 2 Положения).

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу   возместить  расходы  на  оплату  жилья,  коммунальных  услуг

(ненужное зачеркнуть)

     Способ выплаты (нужное отметить):

     /-\

     \-/ через почтовое отделение связи

     /-\

     \-/ через организацию, осуществляющую доставку пенсий

     /-\

     \-/ на счет в банке

     Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу <1>:

_________________________________________________________________________

     Прилагаю документы: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я  проинформирован  (-а)  о  порядке  возмещения  расходов на оплату

жилья и коммунальных услуг.

     Я  предупрежден  (-а) об ответственности за достоверность сообщаемых

мною сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Об    изменении   сведений,  являвшихся  основанием  для  возмещения

расходов  на  оплату  жилья  и  коммунальных  услуг,  обязуюсь сообщить в

течение двух недель со дня наступления указанных изменений.

Дата заполнения _________________ Подпись заявителя _____________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего документы: _______________________________

Подпись специалиста, принявшего документы: ______________________________

                               Уведомление

     Заявление __________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на ____ л. принято _____________________________

                                              (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N ______

______________ __________________________________________

  (подпись)    (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

     <1>  На  почтовый  адрес заявителя уведомление направляется только в

случае  отказа в возмещении расходов на оплату жилья, коммунальных услуг.

В  случае  подачи  заявления  в  электронной форме уведомление о принятом

решении  направляется через личный кабинет федерального или регионального

портала  и (или) путем отправки сообщения на электронный адрес заявителя,

в случае указания его при подаче заявления.