Приложение 7. Заявление об отказе в получении протезно-ортопедических изделий

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 29 января 2014 г. N 3-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 7
к Административному регламенту
(с изменениями от 28 декабря 2012 г.,
29 января 2014 г.)

                                                       Директору

                                                _________________________

                                                  (наименование Центра)

                                                _________________________

                                                (Ф.И.О. директора Центра)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         об отказе в получении  протезно-ортопедических изделий

     Я, _________________________________________________________________

                                Ф.И.О. заявителя

обратился в _____________________________________________________________

                              наименование учреждения

по вопросу обеспечения протезно-ортопедическими изделиями _______________

_________________________________________________________________________

             наименование протезно-ортопедических изделий

     Дата подачи заявления ______________________________________________

     Сообщаю,   что   отказываюсь  от  получения  протезно-ортопедических

изделий, выделенных _____________________________________________________

                           ФИО нуждающегося в обеспечении изделиями

_________________________________________________________________________

по причине:     _________________________________________________________

                                указать причину отказа

_________________________________________________________________________

______________________                               ____________________

         дата                                              подпись