Приложение. Заявление возмещении расходов на оказание услуг по погребению умершего реабилитированного лица

Приложение
к регламенту

                                 В ______________________________________

                                 ________________________________________

                                     (указывается наименование управления

                                    (отдела) социальной защиты населения)

                                Заявление

                  возмещении расходов на оказание услуг

             по погребению умершего реабилитированного лица

Я, _____________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий (ая) по адресу: ____________________________________________,

_________________________________________________________________________

телефон _________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность, ______________________________________

                                              (наименование)

серия _________ номер ___________________________________________________

орган,выдавший паспорт __________________________________________________

дата выдачи______________________________________________________________

прошу  возместить  расходы  на  оказание  услуг  по  погребению  умершего

реабилитированного лица ________________________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество)

проживавшего по адресу: ________________________________________________,

дата смерти: ___________________________________________________________.

Прилагаю документы:

1. _____________________________

2. _____________________________

3. _____________________________

Прошу произвести выплату через: _________________________________________

_________________________________________________________________________

    (организацию федеральной почтовой связи или кредитную организацию)

Почтовый адрес (электронный адрес) для направления уведомления о принятом

решении <*> _____________________________________________________________

Я проинформирован (а) о порядке  возмещения расходов на оказание услуг по

погребению умершего реабилитированного лица.

Я предупрежден(а) об ответственности  за  достоверность  сообщаемых  мною

сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата заполнения ____________         Подпись заявителя __________________

                                 (представителя заявителя)

---------------------------------------------------------------------------

        заполняется специалистом органа социальной защиты населения

Заявление гражданина  и  прилагаемые  к  нему  документы  приняты "_____"

_______________ 20___ года и зарегистрированы под N _____________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________

                                                 Ф.И.О. полностью

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                              Расписка

Заявление _______________________________________________________________

                                    (Ф.И.О.)

С приложением документов на ___ л.

принято "___" _____________ 20__ года и зарегистрировано под N __________.

______________________           ________________________________________

      (подпись)                (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _____________________________________________________

--------------------------------

     <*>  На  почтовый  адрес заявителя уведомление направляется только в

случае  отказа  в  предоставлении  меры  социальной  поддержки.  В случае

подачи  заявления  в  электронной  форме  уведомление  о принятом решении

направляется  через личный кабинет федерального или регионального портала

и  (или)  путем  отправки  сообщения  на  электронный  адрес заявителя, в

случае указания его при подаче заявления.