Приложение N 1. Заявление об обеспечении оздоровительной или санаторно-курортной путевкой

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 14 ноября 2020 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 2 ноября 2020 г. N 68-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Регламенту(с изменениями от 15 ноября 2013 г., 17 апреля, 2 ноября 2020 г.)

                                       В ________________________________

                                           (наименование территориального

                                       __________________________________

                                           управления (отдела) социальной

                                       __________________________________

                                                        защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     об обеспечении оздоровительной или санаторно-курортной путевкой

Ф.И.О. (полностью, без сокращения), дата рождения: ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность ________________________

серия _____________ номер _________________ кем, когда выдан ____________

_________________________________________________________________________

код подразделения _______________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указываются наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

адрес  фактического  места жительства (заполняется в случае проживания по

адресу,  отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указываются наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Телефон _________________________________________________________________

     Заполняется    в    случае    представления   интересов  гражданина,

нуждающегося    в  оздоровительных  или  санаторно-курортных  путевках  в

Социально-оздоровительный центр, третьим лицом:

Ф.И.О. (без сокращения) представителя гражданина: _______________________

_________________________________________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина

_________________________________________________________________________

серия ____________ номер __________________ кем, когда выдан ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

наименование документа, дающего право предоставлять интересы ____________

_________________________________________________________________________

     Я  предупрежден  об  ответственности за достоверность представленных

сведений  и  документов. Правильность сведений и достоверность документов

подтверждаю.

     Прошу    обеспечить  меня/представляемого  мной  гражданина  (нужное

отметить):

     /-\

     \-/ оздоровительной путевкой на 14 дней на льготных условиях;

     /-\

     \-/ оздоровительной путевкой на 21 день на льготных условиях;

     /-\

     \-/ оздоровительной   бесплатной   путевкой  на  14  дней  в  рамках

специализированного заезда для ветеранов войны  или реабилитированных лиц

(нужное подчеркнуть);

     /-\

     \-/ санаторно-курортной путевкой на 14 дней на льготных условиях;

     /-\

     \-/ санаторно-курортной путевкой на 21 день на льготных условиях.

     Рекомендуемые сезоны (нужное отметить V):

     /--\           /--\             /--\           /--\

     |  | зима      |  |  весна      |  | лето      |  | осень

     \--/           \--/             \--/           \--/

     Почтовый    адрес    (электронный   адрес),  на  который  необходимо

направлять уведомление о принятом решении: ______________________________

_________________________________________________________________________

     Я, ________________________________________________________________,

                                   (Ф.И.О.)

ознакомлен   (-а)   с   порядком   предоставления   оздоровительных   или

санаторно-курортных путевок в Социально-оздоровительный центр.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. ___________________