Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 2 изменено с 7 ноября 2020 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 2 ноября 2020 г. N 67-р
Приложение N 2
к Регламенту
(с изменениями от 12 апреля 2018 г., 30 декабря 2019 г., 1 июня,
2 ноября 2020 г.)
В ______________________________
______________________________
(наименование территориального управления,
(отдела) социальной защиты населения)
Заявление
о назначении регионального материнского (семейного) капитала
на третьего или последующего ребенка
ФИО заявителя (без сокращений) |
Фамилия |
|
Имя |
|
|
Отчество (при наличии) |
|
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность |
Наименование |
|
Серия |
|
|
Номер |
|
|
Кем выдан |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Код подразделения |
|
|
Гражданство |
|
Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица (СНИЛС) (при наличии) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Адрес регистрации по месту жительства |
Наименование региона, района |
|
Наименование города, села, иного населенного пункта |
|
|
Наименование улицы |
|
|
Номер дома |
|
|
Номер корпуса (при наличии) |
|
|
Номер квартиры (при наличии) |
|
Адрес регистрации по месту пребывания |
Наименование региона, района |
|
Наименование города, села, иного населенного пункта |
|
|
Наименование улицы |
|
|
Номер дома |
|
|
Номер корпуса (при наличии) |
|
|
Номер квартиры (при наличии) |
|
В случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по
месту жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:
_________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города, села, иного
населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Номер телефона |
+7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Смена фамилии (имени, отчества) (указываются все предыдущие фамилии
(имена, отчества) заявителя со дня его рождения)
_________________________________________________________________________
/-\
\-/ Да, ____________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии
(имени, отчества), свидетельство о заключении брака) <1>
/-\
\-/ нет
<1> сведения заполняются в случае не предоставления соответствующих
документов
В период со дня рождения ребенка, в связи с рождением
(усыновлением) которого возникло право на региональный материнский
(семейный) капитал, до подачи настоящего заявления я имел (-а)
регистрацию по месту жительства (пребывания) в другом субъекте
Российской Федерации/муниципальном образовании Тюменской области (нужное
отметить "V"):
/-\
\-/ да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в
_________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования
Тюменской области, города, села, иного населенного пункта, улицы,
номер дома, корпуса, квартиры)
/-\
\-/ нет ____________________________________________________________
Прошу предоставить мне региональный материнский (семейный) капитал
на следующие цели (нужное отметить):
/-\
\-/ приобретение, строительство, ремонт жилого помещения
/-\
\-/ получение платных образовательных услуг ребенком (детьми)
/-\
\-/ приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной
адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов
/-\
\-/ получение доплаты к ежемесячной денежной выплате на третьего
ребенка и последующих детей, назначенной в соответствии с постановлением
Правительства Тюменской области от 15.10.2012 N 411-п "О ежемесячной
денежной выплате на третьего ребенка и последующих детей".
Прошу выплатить мне региональный материнский (семейный) капитал на
счет в российской кредитной организации (указанные ниже сведения не
заполняются в случае предоставления регионального материнского
(семейного) капитала на приобретение, строительство жилого помещения с
участием кредитных средств). Сведения о реквизитах счета в российской
кредитной организации:
наименование российской кредитной организации (банка) ___________________
БИК ___________________ ИНН ____________________ КПП ____________________
(присвоенные кредитной организации (банку) при постановке на учет в
налоговом органе)
номер счета заявителя:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о представителе заявителя
(заполняются в случае представления интересов гражданина, имеющего право
на предоставление регионального материнского (семейного) капитала в связи
с рождением (усыновлением) третьего ребенка и последующих детей)
Представитель заявителя |
Фамилия |
|
Имя |
|
|
Отчество (при наличии) |
|
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя |
Наименование |
|
Серия |
|
|
Номер |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя |
Наименование |
|
Номер |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
Номер телефона |
+7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-------------------------------------------------------------------------
Сведения о родителе (усыновителе), не являющемся заявителем
(заполняются при наличии записи о родителе (усыновителе) в свидетельстве
о рождении ребенка (документе об усыновлении))
Второй родитель (усыновитель) |
Фамилия |
|
Имя |
|
|
Отчество (при наличии) |
|
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность представителя |
Наименование |
|
Серия |
|
|
Номер |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
|
Код подразделения |
|
|
Гражданство |
|
Родитель (усыновитель), не являющийся заявителем, в период со дня
рождения ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло
право на региональный материнский (семейный) капитал, до подачи
настоящего заявления имел/имеет регистрацию по месту жительства
(пребывания) в другом субъекте Российской Федерации/муниципальном
образовании Тюменской области (нужное отметить "V"):
/-\
\-/ да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в
_________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования
Тюменской области, города, села, иного населенного пункта, улицы,
номер дома, корпуса, квартиры)
/-\
\-/ нет ____________________________________________________________
-------------------------------------------------------------------------
Сведения о детях
(указываются все рожденные (усыновленные) дети, за исключением ребенка
(детей), в отношении которого заявитель лишен родительских прав или
ограничен в родительских правах, совершил умышленное преступление,
относящееся к преступлению против личности, переданного на воспитание
опекуну, попечителю, патронатному воспитателю, в приемную семью,
рожденного мертвым, находящихся на полном государственном обеспечении
(за исключением находящихся на полном государственном обеспечении детей
в возрасте до 18 лет, обучающихся в общеобразовательных организациях со
специальными наименованиями "президентское кадетское училище",
"суворовское военное училище", "нахимовское военно-морское училище",
"кадетский (морской кадетский) военный корпус" "кадетская школа",
"кадетский (морской кадетский) корпус", "казачий кадетский корпус" и в
профессиональных образовательных организациях со специальным
наименованием "военно-музыкальное училище")
Фамилия, имя, отчество (при наличии) (без сокращений) |
Дата рождения |
Очередность рождения (усыновления) |
Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка (по умершему ребенку - дополнительно наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о смерти) <2> |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
<2> сведения заполняются в случае не предоставления соответствующих
документов
Основание возникновения права у отца (усыновителя) на материнский
(семейный) капитал (нужное отметить):
/-\
\-/ смерть женщины _________________________________________________
(наименование органа, выдавшего свидетельство о
смерти, сведения указываются в случае, если
свидетельство о смерти заявителем
не представляется)
/-\
\-/ объявление женщины умершей
/-\
\-/ лишение женщины родительских прав либо ограничение ее в
родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением
(усыновлением) которого возникло право на предоставление регионального
материнского (семейного) капитала
/-\
\-/ признание женщины безвестно отсутствующей, недееспособной
(ограниченно дееспособной);
/-\
\-/ отбывание женщиной наказания в виде лишения свободы
/-\
\-/ отмена усыновления ребенка в отношении усыновительницы (женщины,
усыновившей ребенка), в связи с которым возникло право на предоставление
регионального материнского (семейного) капитала
-------------------------------------------------------------------------
Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес (нужное
отметить) <**>:
/-\
\-/ электронный адрес ______________________________________________
(указать адрес)
/-\
\-/ почтовый адрес _________________________________________________
(указать адрес)
-------------------------------------------------------------------------
<**> На электронный или почтовый адрес заявителя уведомление
направляется только в случае отказа в назначении регионального
материнского (семейного) капитала (в случае подачи заявления лично или
по почте). В случае подачи заявления в электронной форме уведомление о
принятом решении направляется через личный кабинет федерального или
регионального портала.
Я подтверждаю, что членами моей семьи/семьи представляемого мной
гражданина дано согласие на обработку персональных данных _________
(подпись)
Я принимаю и несу ответственность в соответствии с
законодательством за представление недостоверных или неполных сведений,
сокрытие данных, влияющих на право получения регионального материнского
(семейного) капитала. Мне известно о том, что любое представление
недостоверной информации является поводом для возмещения (взыскания)
заявленного регионального материнского (семейного) капитала.
Условия назначения регионального материнского (семейного) капитала
мне понятны.
"____" ___________20____ __________________ _________________________
(дата) подпись заявителя Ф.И.О. заявителя
-------------------------------------------------------------------------
(заполняется должностным лицом, ответственным за прием документов)
Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты "___"
____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______.
Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление (без сокращений),
подпись: ______________________________________________________ _________
Телефон для справок ________________________________________________
Перечень прилагаемых документов:
1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.