Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 28 июня 2012 г. N 11-р "Об утверждении и внедрении административных регламентов"
- Приложение N 19. Административный регламент предоставления Департаментом социального развития Тюменской области государственной услуги по назначению и выплате пособия семьям погибших (умерших) военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел, инвалидам вследствие военной травмы
- Приложение N 2. Заявление о назначении пособия вследствие военной травмы, полученной в результате боевых действий при прохождении военной службы по призыву
Приложение N 2. Заявление о назначении пособия вследствие военной травмы, полученной в результате боевых действий при прохождении военной службы по призыву
Информация об изменениях:
Приложение 2 изменено с 24 декабря 2019 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 13 декабря 2019 г. N 48-р
Приложение N 2
к Регламенту(с изменениями от 22 декабря 2017 г.,
13 декабря 2019 г.)
В _______________________________________
(наименование территориального
_________________________________________
управления (отдела) социальной
_________________________________________
защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении пособия вследствие военной травмы, полученной в результате
боевых действий при прохождении военной службы по призыву
Фамилия, имя, отчество (без сокращения) заявителя, представителя
заявителя (нужное подчеркнуть) __________________________________________
Дата и место рождения заявителя, представителя заявителя ___________
_________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства заявителя, представителя
заявителя _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес регистрации по месту пребывания заявителя, представителя
заявителя _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического места жительства заявителя, представителя
заявителя (заполняется в случае проживания по адресу, отличному от
адреса регистрации по месту жительства (пребывания)) ____________________
(указываются наименование региона, района, города,
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя,
представителя заявителя ______________ серия _______ номер _________ кем,
когда выдан _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
код подразделения _______________________________________________________
Телефон (заполняется при наличии) __________________________________
Представляю интересы _______________________________________________
_________________________________________________________________________
(заполняется представителем гражданина, указываются Ф.И.О.,
дата и место рождения гражданина, чьи интересы представляются)
адрес регистрации по месту жительства гражданина, чьи интересы
представляются __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города,
села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
адрес регистрации по месту пребывания гражданина, чьи интересы
представляются __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города,
села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
адрес фактического места жительства гражданина, чьи интересы
представляются (заполняется в случае проживания по адресу, отличному от
адреса регистрации по месту жительства (пребывания)) ____________________
_________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города,
села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
наименование документа, удостоверяющего личность гражданина, чьи интересы
представляются ________________________ серия _____________________ номер
________________ когда выдан ________________ кем выдан _________________
_________________________________________________________________________
код подразделения _______________________________________________________
Телефон ____________________________________________________________
Наименование документа, дающего право предоставлять интересы _______
_________________________________________________________________________
Прошу назначить мне / представляемому мной гражданину пособие, как
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указать причину инвалидности, сведения о прохождении военной службы
по призыву и участие в боевых действиях)
Способ выплаты (нужное отметить):
/-\
\-/ через организацию федеральной почтовой связи
/-\
\-/ на счет в кредитной организации ________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются реквизиты счета гражданина, открытого в кредитной
организации (номер банковского расчетного счета гражданина),
наименование кредитной организации)
Уведомление о принятом решен