Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 28 июня 2012 г. N 11-р "Об утверждении и внедрении административных регламентов"
- Приложение N 19. Административный регламент предоставления Департаментом социального развития Тюменской области государственной услуги по назначению и выплате пособия семьям погибших (умерших) военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел, инвалидам вследствие военной травмы
- Приложение N 1. Заявление о назначении пособия родителю (вдове) погибшего (умершего) военнослужащего, сотрудника органов внутренних дел
Приложение N 1. Заявление о назначении пособия родителю (вдове) погибшего (умершего) военнослужащего, сотрудника органов внутренних дел
Информация об изменениях:
Приложение 1 изменено с 24 декабря 2019 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 13 декабря 2019 г. N 48-р
Приложение N 1
к Регламенту
(с изменениями от 29 января 2014 г., 22 декабря 2017 г.,
13 декабря 2019 г.)
В _______________________________________
_________________________________________
(наименование территориального управления
(отдела) социальной защиты населения)
Заявление
о назначении пособия родителю (вдове) погибшего (умершего)
военнослужащего, сотрудника органов внутренних дел
Фамилия, имя, отчество (без сокращения) заявителя, представителя
заявителя (нужное подчеркнуть) __________________________________________
Дата и место рождения заявителя, представителя заявителя ___________
_________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства заявителя, представителя
заявителя _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес регистрации по месту пребывания заявителя, представителя
заявителя _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического места жительства заявителя, представителя
заявителя (заполняется в случае проживания по адресу, отличному от
адреса регистрации по месту жительства (пребывания)) ____________________
(указываются наименование региона, района, города,
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя,
представителя заявителя ______________ серия _______ номер _________ кем,
когда выдан _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
код подразделения _______________________________________________________
Телефон (заполняется при наличии) __________________________________
Электронный адрес (заполняется при наличии) ________________________
_________________________________________________________________________
представляю интересы ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
(заполняется представителем гражданина, указываются Ф.И.О.,
дата и место рождения гражданина, чьи интересы представляются)
адрес регистрации по месту жительства гражданина, чьи интересы
представляются __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города,
села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
адрес регистрации по месту пребывания гражданина, чьи интересы
представляются __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города,
села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
адрес фактического места жительства гражданина, чьи интересы
представляются (заполняется в случае проживания по адресу, отличному от
адреса регистрации по месту жительства (пребывания)) ____________________
_________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города,
села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
наименование документа, удостоверяющего личность гражданина, чьи интересы
представляются ________________________ серия _____________________ номер
________________ когда выдан ________________ кем выдан _________________
_________________________________________________________________________
код подразделения _______________________________________________________
Телефон _________________________________________________________________
Наименование документа, дающего право предоставлять интересы ____________
_________________________________________________________________________
Прошу назначить мне / представляемому мной гражданину пособие как
родителю (вдове) погибшего (умершего) военнослужащего в период
прохождения военной службы по призыву (контракту), сотрудника органов
внутренних дел __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. погибшего военнослужащего, сотрудника органов внутренних дел,
родственные отношения, период прохождения военной службы,
место прохождения военной службы)
Сообщаю, что я / представляемый мной гражданин от выполнения
обязанностей родителя не уклонялся, родительских прав в отношении
погибшего (умершего) не лишен (заполняется родителем погибшего
(умершего) военнослужащего, сотрудника органов внутренних дел либо его
представителем) _________________________________________________________
(подпись)
Сообщаю, что я / представляемая мною гражданка в повторный брак не
вступала (заполняется вдовой погибшего (умершего) военнослужащего,
сотрудника органов внутренних дел либо ее представителем) _______________
(подпись)
Информация о выданных документах:
свидетельство о рождении (о заключении брака) (заполняется в случае
если соответствующие факты зарегистрированы в Тюменской области);
_________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего докум