Приложение 4. Заявление о внесении изменения в разрешение на (строительство, реконструкцию) объекта капитального строительства

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 14 апреля 2020 г. - Постановление Администрации г. Тюмени от 13 апреля 2020 г. N 48-пк

См. предыдущую редакцию

Приложение 4
к Регламенту
(с изменениями от 17 декабря 2012 г.,
10 июня 2013 г., 16 ноября 2015 г., 29 февраля, 10 мая 2016 г.,
27 марта, 26 июня 2017 г., 11 марта, 15 апреля, 26 августа 2019 г.,
13 апреля 2020 г.)

N	В Администрацию города Тюмени
1.	Заявитель			Фамилия, имя, отчество (при наличии)	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган, дата выдачи)	Полное наименование юридического лица и ОГРН		контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
			физическое лицо (гражданин)
			юридическое лицо
			Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
В соответствии со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу внести следующие изменения в разрешение на _____________________________________________________________________
(строительство, реконструкцию) объекта капитального строительства
_____________________________________________________________________
(наименование объекта согласно проекту)
_____________________________________________________________________
по адресу: ____________________________________________________________
на земельном участке с кадастровым номером _____________________________
_____________________________________________________________________
(указать первоначальные и измененные параметры объекта)
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом *:
	В электронном виде на указанный выше электронный адрес						почтовым отправлением
	при личном обращении **
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):					Дата:
	_________ ___________________					"__" ___________ ____ г.
	(Подпись) (Инициалы, фамилия)
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:					Дата:
	_________ ___________________					"__" ___________ ____ г.
	(Подпись) (Инициалы, фамилия)
* результат муниципальной услуги выдается исключительно в электронной форме в случаях, установленных Правительством Тюменской области.
** в случае, если заявление направлено посредством почтового отправления и заявителем выбран способ получения "При личном обращении", результат предоставления муниципальной услуги предоставляется в департаменте земельных отношений и градостроительства Администрации города Тюмени, в иных случаях поступления заявления - в МФЦ.