Приложение 11. Акт об обнаружении несанкционированных земляных работ

Приложение 11
к Порядку

                              АКТ N ________

            об обнаружении несанкционированных земляных работ

N _______                                         от "___" ______ 20__ г.

     Должностным  лицом Департамента городской среды Администрации города

Тобольска (МКУ "Тобольскстройзаказчик") _________________________________

_________________________________________________________________________

                     (ФИО, наименование должности)

     УСТАНОВЛЕНО:

     1. По адресу ___________________________________________ в нарушение

пункта Порядка проведения  земляных  работ и  восстановления  нарушенного

благоустройства,    утвержденного   постановлением  Администрации  города

Тобольска,    Правил    благоустройства    территории  города  Тобольска,

утвержденных решением Тобольской городской Думы, а именно _______________

(указать нарушение), осуществляются несанкционированные земляные работы.

     2. Лицо, осуществившее земляные работы: ________________________ <*>

При осуществлении несанкционированных земляных работ нарушены следующие объекты (элементы) благоустройства:
	необходимое отметить символом - V	Ориентировочная площадь (кв. м/м п.)
Дорожная одежда проезжей части автомобильной дороги (при существующем асфальтобетонном покрытии)		________ кв. м
Дорожная одежда проезжей части автомобильной дороги (при существующем переходном покрытии (щебень))		________ кв. м
Дорожная одежда проезжей части автомобильной дороги (при существующем грунтовом покрытии)		________ кв. м
Дорожная одежда проездов		________ кв. м
Дорожная одежда тротуара, технического тротуара, велодорожки		________ кв. м
Дорожная одежда проездов, стоянок (парковок)		________ кв. м
Дорожная одежда площадей, тротуаров и иных общественных мест (при существующем покрытии из брусчатки)		________ кв. м
Отмостка здания (сооружения)		________ м п.
Бортовой камень		________ м п.
Озелененная территория (газон)		________ кв. м
Ограждения		________ м п.
Дорожные знаки		________ шт.
Дорожная разметка		________ м п.
Искусственная неровность		________ м п.
Светофорные объекты		________ шт.
Объекты наружного освещения		________ шт.
Общая площадь места осуществления земляных работ		________ кв. м

     Приложение: Фотоматериалы на ____ л.

     Особые отметки: ___________________________________________________.

Должностное лицо _________________________ ________________ /расшифровка/

                       (должность)            (подпись)

     <*>  Заполняется  в случае, если лицо, осуществившее земляные работы

установлено.