Приложение. Заявление об установлении доплаты к пенсии Героям Советского Союза, Героям Российской Федерации, Героям Социалистического труда, Героям Труда Российской Федерации и лицам, награжденным орденами Славы и трудовой Славы трех степеней, тремя и более медалями "За отвагу"

Приложение
к Регламенту

                                                     В Департамент

                                                     социального развития

                                                     Тюменской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    об установлении доплаты к пенсии Героям Советского Союза, Героям

   Российской Федерации, Героям Социалистического труда, Героям Труда

  Российской Федерации и лицам, награжденным орденами Славы и трудовой

          Славы трех степеней, тремя и более медалями "За отвагу"

ФИО заявителя (без сокращений)	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность	Наименование
	Серия
	Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
	Код подразделения

Адрес регистрации по месту жительства	Наименование региона, района
	Наименование города, села, иного населенного пункта
	Наименование улицы
	Номер дома
	Номер корпуса (при наличии)
	Номер квартиры (при наличии)

Адрес регистрации по месту пребывания	Наименование региона, района
	Наименование города, села
	Наименование улицы
	Номер дома
	Номер корпуса (при наличии)
	Номер квартиры (при наличии)

     В  случае  проживания  по адресу, отличному от адреса регистрации по

месту жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:

________________________________________________________________________

        (указываются наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

               /-------------------------------------------\

Номер телефона |+7  |   |  |   |    |   |   |  |   |   |   |

               \-------------------------------------------/

-------------------------------------------------------------------------

                    Сведения о представителе заявителя

(заполняются в случае , если заявление подается представителем гражданина)

Представитель заявителя	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя	Наименование
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя	Наименование
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

               /-------------------------------------------\

Номер телефона |+7  |   |  |   |    |   |   |  |   |   |   |

               \-------------------------------------------/

-------------------------------------------------------------------------

     Прошу   назначить  мне/представляемому  мной  гражданину  доплату  к

пенсии  в соответствии с Законом Тюменской области от 07.10.1999 N 138 "О

доплате  к  пенсии  Героям Советского Союза, Героям Российской Федерации,

Героям  Социалистического  Труда,  Героям  Труда  Российской  Федерации и

лицам,  награжденным орденами Славы и Трудовой Славы трех степеней, тремя

и более медалями "За отвагу", проживающим в Тюменской области"

Способ выплаты (нужное отметить):

/-\

| | через организацию федеральной почтовой связи

\-/

/-\

| | на счет в кредитной организации _____________________________________

\-/

     Уведомление  о  принятом  решении  прошу  направить на адрес (нужное

отметить):

/-\

| | почтовый адрес заявителя ____________________________________________

\-/

__________________________________________________________________________

     (указывается наименование региона, района, города, села, иного

     населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры адреса

регистрации по месту жительства или адреса регистрации по месту

            пребывания или адреса фактического проживания)

-------------------------------------------------------------------------

     На  почтовый  адрес  заявителя  уведомление  направляется  только  в

случае отказа в назначении доплаты к пенсии.

-------------------------------------------------------------------------

/-\

| | электронный адрес заявителя _________________________________________

\-/                                           (указать адрес)

-------------------------------------------------------------------------

     В    случае    подачи    заявления    посредством  федерального  или

регионального  портала уведомление направляется в электронной форме через

Личный кабинет федерального или регионального портала заявителя.

-------------------------------------------------------------------------

     Заявляю,  что я/представляемый мной гражданин оплачиваемой работы не

имею/не    имеет,    предпринимательской  деятельностью  не  занимаюсь/не

занимается (нужное подчеркнуть).

     Обязуюсь  извещать  органы социальной защиты населения о наступлении

обстоятельств,  влияющих  на  выплату  доплаты к пенсии (о поступлении на

оплачиваемую  работу  или  о занятии предпринимательской деятельностью; о

прекращении  выплаты  пенсии  в  соответствии  с  Федеральным  законом от

28.12.2013   N 400-ФЗ  "О  страховых  пенсиях",  Федеральным  законом  от

15.12.2001    N 166-ФЗ    "О  государственном  пенсионном  обеспечении  в

Российской  Федерации",  Законом  Российской  Федерации от 19 апреля 1991

года  N 1032-1  "О занятости населения в Российской Федерации") в течение

5 календарных дней со дня наступления указанных обстоятельств.

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г.                     ___________________________

                                                       (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

               заполняется специалистом, принявшим заявление

     Заявление гр. ______________________________________________________

с приложением документов __________________________ (перечень документов)

принято "____" _________________ 20__ г. и зарегистрировано под N _______

Специалист, принявший заявление: ________________________________________

                                        (Ф.И.О. полностью, подпись)

Телефон для справок ___________________