Приложение N 9. Заявление о выдаче дубликата удостоверения

Информация об изменениях:

Приложение 9 изменено с 15 июня 2020 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 4 июня 2020 г. N 31-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 9
к Регламенту
(с изменениями от 3 апреля 2018 г., 4 июня 2020 г.)

                                                            В Департамент

                                                     социального развития

                                                        Тюменской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о выдаче дубликата удостоверения

     Я, _____________________________________________, д.р._____________,

          (фамилия, имя, отчество без сокращений)

зарегистрированный (ая) по адресу: ______________________________________

________________________________________________________________________,

                    (на основании записи в паспорте)

документ, удостоверяющий личность __________ серия _______ номер_________

кем выдан (о) ___________________________________________________________

дата выдачи _____________________________________________________________

телефон ________________________________________________________________,

прошу выдать дубликат удостоверения ____________________________________,

выданного (нужное подчеркнуть):

на мое имя;

на имя представляемого мной гражданина __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О., дата рождения, адрес места жительства гражданина,

                       чьи интересы представляются)

документ, удостоверяющий личность ______________ серия ____ номер _______

кем выдан (о) ___________________________________________________________

дата выдачи _____________________________________________________________

телефон _________________________________________________________________

интересы представляются на основании ___________________________________.

взамен утраченного (испорченного, подлежащего замене) удостоверения серии

_________________, N __________________, выданного управлением социальной

защиты населения ___________________.

                  (района, города)

     Обстоятельства утраты (порчи, замены) удостоверения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Почтовый    адрес    (электронный   адрес),  на  который  необходимо

отправлять уведомление о выдаче дубликата удостоверения: ________________

________________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     Место получение удостоверения (отметить V): ________________________

     /-\

     \-/ управление социальной защиты населения

     /-\

     \-/ филиал МФЦ _____________________________________________________

                         (указать номер/наименование филиала МФЦ/

                           иного территориального подразделения)

     Я проинформирован (а) о порядке получения дубликата удостоверения.

     Я  предупрежден  (а)  об ответственности за достоверность сообщаемых

мною сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата заполнения _______ Подпись заявителя/представителя заявителя _______

     Далее  заполняется  супругами  погибших  (умерших)  инвалидов войны,

участников  Великой  Отечественной  войны,  ветеранов  боевых действий, а

также их представителями.

     Подтверждаю,  что я (представляемый мной гражданин) повторных браков

не  заключала  (не  заключал).  В  случае заключения мной (представляемым

мной    гражданином)  брака,  обязуюсь  своевременно  сообщить  в  органы

социальной защиты населения по месту жительства.

Дата заполнения _________________ Подпись заявителя _____________________

     Далее  заполняется  только  супругами  погибших  (умерших) ветеранов

боевых действий, а также их представителями.

     Подтверждаю,    что   я  (представляемый  мной  гражданин)  проживаю

(проживает)  одиноко,  или  с несовершеннолетним ребенком (детьми), или с

ребенком  (детьми)  старше  возраста 18 лет, ставшим (ставшими) инвалидом

(инвалидами)  до  достижения  им  (ими)  возраста  18 лет, или с ребенком

(детьми),  не  достигшим  (не  достигшими)  возраста 23 лет и обучающимся

(обучающимися)  в  образовательных  организациях по очной форме обучения.

При  изменении  указанных  сведений,  обязуюсь  своевременно  сообщить  в

органы социальной защиты населения по месту жительства.

Дата заполнения ____________      Подпись заявителя _____________________

-------------------------------------------------------------------------

     (линия отреза, расписка-уведомление выдается на руки заявителю)

                          Расписка-уведомление

     Заявление __________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято ____________________________

                                              (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N _________

_________________  ______________________________________________________

   (подпись)            (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)