Приложение N 7. Заявление о выдаче удостоверения инвалида о праве на льготы (граждане, ставшие инвалидами вследствие ранения, контузии или увечья, полученным при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), пенсионное обеспечение которых осуществляется через территориальные органы Пенсионного фонда Российской Федерации)

Информация об изменениях:

Приложение 7 изменено с 15 июня 2020 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 4 июня 2020 г. N 31-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 7
к Регламенту
(с изменениями от 3 апреля 2018 г., 4 июня 2020 г.)

                                       В Департамент социального развития

                                       Тюменской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  о выдаче удостоверения инвалида о праве на льготы (граждане, ставшие

  инвалидами вследствие ранения, контузии или увечья, полученным при

   исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей),

 пенсионное обеспечение которых осуществляется через территориальные

           органы Пенсионного фонда Российской Федерации)

     Я, _____________________________________________, д.р._____________,

          (фамилия, имя, отчество без сокращений)

зарегистрированный (ая) по адресу: ______________________________________

________________________________________________________________________,

                    (на основании записи в паспорте)

документ, удостоверяющий личность __________ серия _______ номер_________

кем выдан (о) ___________________________________________________________

дата выдачи _____________________________________________________________

телефон ________________________________________________________________,

прошу   выдать  удостоверение   инвалида   о   праве  на  льготы  (нужное

подчеркнуть):

на мое имя;

на имя представляемого мной гражданина __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О., дата рождения, адрес места жительства гражданина,

                       чьи интересы представляются)

документ, удостоверяющий личность ______________ серия ____ номер _______

кем выдан (о) ___________________________________________________________

дата выдачи _____________________________________________________________

телефон _________________________________________________________________

     Интересы    гражданина   представляются  на  основании  (заполняется

представителем гражданина) ______________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование документа, дающего право представлять интересы гражданина)

     /-\

      я, /представляемый мной гражданин/являюсь /является/ получателем

пенсии через территориальный орган Пенсионного фонда

     /-\

      я / представляемый  мной  гражданин / не являюсь / не является /

получателем пенсии

     Почтовый    адрес    (электронный   адрес),  на  который  необходимо

отправлять уведомление о принятом решении по данному заявлению: _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

к заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     Место получение удостоверения (отметить V): ________________________

     /-\

     \-/ управление социальной защиты населения

     /-\

     \-/ филиал МФЦ _____________________________________________________

                         (указать номер/наименование филиала МФЦ/

                           иного территориального подразделения)

     Я проинформирован (а) о порядке получения удостоверения.

     Я  предупрежден  (а)  об ответственности за достоверность сообщаемых

мною сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата заполнения _______ Подпись заявителя/представителя заявителя _______

-------------------------------------------------------------------------

     (линия отреза, расписка-уведомление выдается на руки заявителю)

                          Расписка-уведомление

        о приеме документов для получения удостоверения инвалида

                           о праве на льготы

     Заявление __________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято ____________________________

                                              (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N _________

_________________  ______________________________________________________

   (подпись)            (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)