Приложение. Заявление о предоставлении материальной помощи для погребения

Приложение
к Регламенту

                             В __________________________________________

                               (указывается наименование территориального

                            _____________________________________________

                         управления (отдела) социальной защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

           о предоставлении материальной помощи для погребения

     Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________

_________________________________________________________________________

                            (без сокращений)

     Дата рождения ______________________________________________________

     Наименование документа, удостоверяющий личность, ___________________

серия __________ номер __________ кем, когда выдан ______________________

_________________________________________________________________________

код подразделения _______________________________________________________

     Адрес регистрации по месту жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются наименование региона, района, города, села, иного

_________________________________________________________________________

       населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Адрес регистрации по месту пребывания ______________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются наименование региона, района, города, села, иного

_________________________________________________________________________

       населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Адрес фактического проживания ______________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются наименование региона, района, города, села, иного

_________________________________________________________________________

       населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Телефон ____________________________________________________________

представляю интересы ____________________________________________________

(заполняется представителем гражданина, указываются Ф.И.О., адрес места

_________________________________________________________________________

          жительства гражданина, чьи интересы представляются)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

наименование   документа,   удостоверяющего   личность    представляемого

гражданина ________________________ серия _________ номер _______________

кем, когда выдан ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

код подразделения _______________________________________________________

     Наименование документа, дающего право предоставлять интересы _______

     Смена фамилии (имени, отчества) гражданина (нужное отметить):

     /-\

     \-/ да _____________________________________________________________

              (наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии

             (имени, отчества), свидетельство о заключении (расторжении)

                                    брака) <*>

     /-\

     \-/ нет

     Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки (отметить):

     /-\

     \-/ заявляю, что я / представляемый  мною гражданин нигде не работал

(-а) и не работаю /не  работает  по трудовому договору, не осуществляю/не

осуществляет  деятельность в качестве  индивидуального   предпринимателя,

адвоката,  нотариуса,  занимающегося  частной практикой, не отношусь / не

относится   к   иным  физическим  лицам,  профессиональная   деятельность

которых  в  соответствии с федеральными законами подлежит государственной

регистрации и (или) лицензированию;

     /-\

     \-/ заявляю, что ___________________________________________________

(Ф.И.О.  члена (членов)  семьи  гражданина)  нигде  не  работал (-а) и не

работает по трудовому договору, не   осуществляет деятельность в качестве

индивидуального   предпринимателя,  адвоката,  нотариуса,   занимающегося

частной практикой, не относится к иным физическим лицам, профессиональная

деятельность которых  в соответствии  с  федеральными  законами  подлежит

государственной регистрации и (или) лицензированию.

     Прошу оказать материальную помощь для погребения ___________________

_________________________________________________________________________

    (ФИО умершего гражданина, степень родства с умершим гражданином

       (супруг(-а), сын, дочь, отец, мать, брат, сестра):

и выплатить мне /представляемому мною гражданину (нужное отметить):

     /-\

     \-/ на счет в российской кредитной организации

     /-\

     \-/ через организацию федеральной почтовой связи

     Уведомление  о  принятом  решении  прошу  направить на адрес (нужное

отметить):

     /-\

     \-/ почтовый адрес _________________________________________________

                           (указывается почтовый индекс, наименование

                        региона, района, города, села, иного населенного

                          пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     /-\

     \-/ электронный адрес заявителя ____________________________________

                                             (указать адрес)

     /-\

     \-/ через  Личный  кабинет  заявителя федерального или регионального

портала (в случае подачи заявления в электронной форме).

                   Сведения о составе семьи гражданина

  (в состав семьи включаются совместно проживающие и ведущие совместное

 хозяйство супруги, их дети, включая усыновленных, пасынки и падчерицы):

Ф.И.О. (без сокращений)	Дата рождения	Реквизиты документов, удостоверяющих личность членов семьи (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)	Степень родства

                        Сведения о доходах семьи

   (за исключением доходов, полученных по месту трудовой деятельности,

      предпринимательской деятельности, обучения в образовательных

        организациях, полученных в виде алиментов, иных доходов,

                      подтвержденных документально):

     Заявляю,  что  за  три  последних календарных месяца, предшествующих

месяцу  подачи  настоящего заявления, я, члены моей семьи /представляемый

мною гражданин, члены его семьи (нужное отметить):

     /-\

     \-/ не  получал (-а) (не  получали)  доходы в виде социальных выплат

(пенсий,  выплат  безработным,  мер  социальной  поддержки  и  т.п.),  от

имущества,   принадлежащего   на  праве   собственности,  другие  доходы,

не подтвержденные документально;

     /-\

     \-/ получал (-а) (получали) доходы в виде социальных выплат  (нужное

отметить):

Наименование вида дохода		Наименование и местонахождение организации <*>
	пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение
	выплаты безработным
	меры социальной поддержки

     /-\

     \-/ получал (-а) (получали) другие доходы (нужное отметить):

Наименование вида дохода		Сумма полученного дохода <*>
		1 месяц периода	2 месяц периода	3 месяц периода
	от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи
	доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
	наследуемые и подаренные денежные средства
	проценты по банковским вкладам
	иные полученные доходы (указать) ______________________________________

     /-\

     \-/ алименты;

     /-\

     \-/ получал (-а) (получали);

     /-\

     \-/ не получал (-а) (не получали);

     /-\

     \-/ в  Федеральной службе судебных  приставов Российской Федерации в

производстве исполнительный лист о взыскании алиментов:

     /-\

     \-/ находится;

     /-\

     \-/ не находится;

     Я   / представляемый   мною    гражданин    предупрежден (-а),   что

предоставление  неполных  и (или) недостоверных сведений, непредставление

или  неполное  представление  документов,  обязательных к представлению в

соответствии  с  пунктом 6 Положения о предоставлении материальной помощи

для  погребения,  утвержденного  постановлением  Правительства  Тюменской

области   от  15.12.2004  N 177-пк,  является  основанием  для  отказа  в

предоставлении  материальной  помощи, а также об иных причинах для отказа

в предоставлении материальной помощи.

     Дополнительные  сведения,  необходимые  при  рассмотрении  вопроса о

предоставлении  мне  (моей  семье)/представляемому  мною  гражданину (его

семье) материальной помощи ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________                                    ___________________

    (дата)                                                (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

     (заполняется специалистом, ответственным за прием документов)

     Заявление гражданина _______________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (перечень документов)

приняты "___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______.

Ф.И.О. (полностью) и подпись специалиста, принявшего заявление: _________

_________________________________________________________________________

Телефон для справок ___________________

     <*>  сведения  заполняются  в случае непредставления соответствующих

документов