Приложение N 2. Заявление о назначении пособия вследствие военной травмы, полученной в результате боевых действий при прохождении военной службы по призыву

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 24 декабря 2019 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 13 декабря 2019 г. N 48-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Регламенту
(с изменениями от 22 декабря 2017 г.,
13 декабря 2019 г.)

                                В _______________________________________

                                           (наименование территориального

                                _________________________________________

                                           управления (отдела) социальной

                                _________________________________________

                                                        защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

 о назначении пособия вследствие военной травмы, полученной в результате

       боевых действий при прохождении военной службы по призыву

     Фамилия,  имя,  отчество  (без  сокращения) заявителя, представителя

заявителя (нужное подчеркнуть) __________________________________________

     Дата и место рождения заявителя, представителя заявителя ___________

_________________________________________________________________________

     Адрес  регистрации  по  месту  жительства  заявителя,  представителя

заявителя _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указываются наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Адрес  регистрации  по  месту  пребывания  заявителя,  представителя

заявителя _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указываются наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Адрес    фактического   места  жительства  заявителя,  представителя

заявителя  (заполняется  в  случае  проживания  по  адресу,  отличному от

адреса регистрации по месту жительства (пребывания)) ____________________

                       (указываются наименование региона, района, города,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Наименование    документа,    удостоверяющего   личность  заявителя,

представителя заявителя ______________ серия _______ номер _________ кем,

когда выдан _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

код подразделения _______________________________________________________

     Телефон (заполняется при наличии) __________________________________

     Представляю интересы _______________________________________________

_________________________________________________________________________

      (заполняется представителем гражданина, указываются Ф.И.О.,

     дата и место рождения гражданина, чьи интересы представляются)

адрес   регистрации   по  месту   жительства  гражданина,  чьи   интересы

представляются __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указываются наименование региона, района, города,

  села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

адрес   регистрации   по  месту   пребывания  гражданина,  чьи   интересы

представляются __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указываются наименование региона, района, города,

  села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

адрес    фактического   места   жительства   гражданина,   чьи   интересы

представляются  (заполняется  в случае проживания по адресу, отличному от

адреса регистрации по месту жительства (пребывания)) ____________________

_________________________________________________________________________

           (указываются наименование региона, района, города,

  села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

наименование документа, удостоверяющего личность гражданина, чьи интересы

представляются ________________________ серия _____________________ номер

________________ когда выдан ________________ кем выдан _________________

_________________________________________________________________________

код подразделения _______________________________________________________

     Телефон ____________________________________________________________

     Наименование документа, дающего право предоставлять интересы _______

_________________________________________________________________________

     Прошу  назначить  мне / представляемому мной гражданину пособие, как

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать причину инвалидности, сведения о прохождении военной службы

               по призыву и участие в боевых действиях)

     Способ выплаты (нужное отметить):

     /-\

     \-/ через организацию федеральной почтовой связи

     /-\

     \-/ на счет в кредитной организации ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются реквизиты счета гражданина, открытого в кредитной

      организации (номер банковского расчетного счета гражданина),

                  наименование кредитной организации)

     Уведомление  о  принятом  решении  прошу  направить на адрес (нужное

отметить):

     /-\

     \-/ почтовый адрес заявителя

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

  иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры адреса

   регистрации по месту жительства или адреса регистрации по месту

            пребывания или адреса фактического проживания)

-------------------------------------------------------------------------

     На  почтовый  адрес  заявителя  уведомление  направляется  только  в

случае отказа в предоставлении меры социальной поддержки.

-------------------------------------------------------------------------

     /-\

     \-/ электронный адрес заявителя ____________________________________

                                              (указать адрес)

_________________________________________________________________________

     В    случае    подачи    заявления    посредством  федерального  или

регионального  портала уведомление направляется в электронной форме через

Личный кабинет федерального или регионального портала заявителя.

-------------------------------------------------------------------------

     Обязуюсь  извещать  органы социальной защиты населения о наступлении

обстоятельств,  влияющих  на  выплату пособия (выезд за пределы Тюменской

области,  снятие  инвалидности,  назначение  второй  пенсии) в течение 30

календарных дней со дня наступления указанных обстоятельств.

Дата _________________                   Подпись ________________________

-------------------------------------------------------------------------

             заполняется специалистом, принимающим заявление

     Заявление гр. __________________ с приложением документов __________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ________________________________

                                                (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                              линия отреза

                                Расписка

     Заявление гр. ______________________________________________________

                                      (Ф.И.О.)

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ года и зарегистрировано под N ___________

______________________________ __________________________________________

         (подпись)             (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _____________________