Приложение N 1. Заявление о назначении пособия родителю (вдове) погибшего (умершего) военнослужащего, сотрудника органов внутренних дел

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 24 декабря 2019 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 13 декабря 2019 г. N 48-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Регламенту
(с изменениями от 29 января 2014 г., 22 декабря 2017 г.,
13 декабря 2019 г.)

                                В _______________________________________

                                _________________________________________

                                (наименование территориального управления

                                  (отдела) социальной защиты населения)

                                Заявление

       о назначении пособия родителю (вдове) погибшего (умершего)

          военнослужащего, сотрудника органов внутренних дел

     Фамилия,  имя,  отчество  (без  сокращения) заявителя, представителя

заявителя (нужное подчеркнуть) __________________________________________

     Дата и место рождения заявителя, представителя заявителя ___________

_________________________________________________________________________

     Адрес  регистрации  по  месту  жительства  заявителя,  представителя

заявителя _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указываются наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Адрес  регистрации  по  месту  пребывания  заявителя,  представителя

заявителя _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указываются наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Адрес    фактического   места  жительства  заявителя,  представителя

заявителя  (заполняется  в  случае  проживания  по  адресу,  отличному от

адреса регистрации по месту жительства (пребывания)) ____________________

                       (указываются наименование региона, района, города,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Наименование    документа,    удостоверяющего   личность  заявителя,

представителя заявителя ______________ серия _______ номер _________ кем,

когда выдан _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

код подразделения _______________________________________________________

     Телефон (заполняется при наличии) __________________________________

     Электронный адрес (заполняется при наличии) ________________________

_________________________________________________________________________

представляю интересы ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (заполняется представителем гражданина, указываются Ф.И.О.,

     дата и место рождения гражданина, чьи интересы представляются)

адрес   регистрации   по  месту   жительства  гражданина,  чьи   интересы

представляются __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указываются наименование региона, района, города,

  села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

адрес   регистрации   по  месту   пребывания  гражданина,  чьи   интересы

представляются __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указываются наименование региона, района, города,

  села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

адрес    фактического   места   жительства   гражданина,   чьи   интересы

представляются  (заполняется  в случае проживания по адресу, отличному от

адреса регистрации по месту жительства (пребывания)) ____________________

_________________________________________________________________________

           (указываются наименование региона, района, города,

  села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

наименование документа, удостоверяющего личность гражданина, чьи интересы

представляются ________________________ серия _____________________ номер

________________ когда выдан ________________ кем выдан _________________

_________________________________________________________________________

код подразделения _______________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Наименование документа, дающего право предоставлять интересы ____________

_________________________________________________________________________

     Прошу  назначить  мне  / представляемому мной гражданину пособие как

родителю    (вдове)    погибшего   (умершего)  военнослужащего  в  период

прохождения  военной  службы  по  призыву (контракту), сотрудника органов

внутренних дел __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. погибшего военнослужащего, сотрудника органов внутренних дел,

       родственные отношения, период прохождения военной службы,

                     место прохождения военной службы)

     Сообщаю,  что  я  /  представляемый  мной  гражданин  от  выполнения

обязанностей   родителя  не  уклонялся,  родительских  прав  в  отношении

погибшего    (умершего)    не   лишен  (заполняется  родителем  погибшего

(умершего)  военнослужащего,  сотрудника  органов внутренних дел либо его

представителем) _________________________________________________________

                                       (подпись)

     Сообщаю,  что  я / представляемая мною гражданка в повторный брак не

вступала    (заполняется  вдовой  погибшего  (умершего)  военнослужащего,

сотрудника органов внутренних дел либо ее представителем) _______________

(подпись)

     Информация о выданных документах:

     свидетельство  о рождении (о заключении брака) (заполняется в случае

если соответствующие факты зарегистрированы в Тюменской области);

_________________________________________________________________________

              (наименование органа, выдавшего документ)

     справка военкомата (органов внутренних дел)

_________________________________________________________________________

      (наименование военного комиссариата, органа внутренних дел,

                            выдавшего документ)

     Способ выплаты (нужное отметить):

     /-\

     \-/ через организации федеральной почтовой связи

     /-\

     \-/ на счет в кредитной организации

     Уведомление  о  принятом  решении  прошу  направить на адрес (нужное

отметить):

     /-\

     \-/ почтовый адрес заявителя

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

  иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры адреса

   регистрации по месту жительства или адреса регистрации по месту

            пребывания или адреса фактического проживания)

-------------------------------------------------------------------------

     На  почтовый  адрес  заявителя  уведомление  направляется  только  в

случае  отказа в назначении пособия родителю (вдове) погибшего (умершего)

военнослужащего, сотрудника органов внутренних дел.

-------------------------------------------------------------------------

     /-\

     \-/ электронный адрес заявителя ____________________________________

                                              (указать адрес)

     /-\

     \-/ через Личный кабинет заявителя  федерального  или  регионального

портала (в случае подачи заявления в электронном виде).

     Обязуюсь  извещать  органы социальной защиты населения о наступлении

обстоятельств,  влияющих  на  выплату пособия (выезд за пределы Тюменской

области,  вступление  в  повторный  брак)  в  течение  1  месяца  со  дня

наступления указанных обстоятельств.

Дата _________________                   Подпись ________________________

_________________________________________________________________________

    Заполняется специалистом управления социальной защиты населения

     Заявление гр. __________________ с приложением документов __________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ________________________________

                                                (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                              линия отреза

                                РАСПИСКА

     Заявление гр. ______________________________________________________

                                      (Ф.И.О.)

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ года и зарегистрировано под N ___________

______________________________ __________________________________________

         (подпись)             (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _________________________________