Приложение N 3. Заявление о возмещении расходов на оплату проезда междугородным транспортом реабилитированных лиц

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 15 апреля 2018 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 3 апреля 2018 г. N 11-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к Регламенту
(с изменениями от 28 декабря 2012 г.,
28 июня, 25 октября 2013 г., 3 апреля 2018 г.)

                                 ФОРМА

         ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

                                            В ___________________________

                                            _____________________________

                                                (указывается наименование

                                                      управления (отдела)

                                              социальной защиты населения

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    о возмещении расходов на оплату проезда междугородным транспортом

                           реабилитированных лиц

     Фамилия, имя, отчество (без сокращений) ____________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес регистрации по месту жительства ______________________________

     (почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного

        населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

     Адрес фактического места жительства ________________________________

     (почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного

          населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

Телефон ________________ Электронный адрес ______________________________

     Прошу    осуществить    возмещение    расходов   на  оплату  проезда

междугородным транспортом в соответствии с прилагаемыми документами.

     Выплату перечислять:

     /-\

     \-/ через почтовое отделение связи

     /-\

     \-/ на счет в банке

     Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу:___________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

"___" _______________ 20__ г.                ____________________________

                                                дата подпись заявителя

                             (линия отрыва)

                      Отметка о принятии заявления

     Заявление __________________________________________________________

                      (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на ____ л. принято _____________________________

                                        (указать дату принятия заявления)

и зарегистрировано под N ____.

_______________                __________________________________________

   (подпись)                   (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)