Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 2 изменено с 16 июня 2020 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 5 июня 2020 г. N 34-р
Приложение N 2
к Регламенту
(с изменениями от 16 января,
5 июля, 23 декабря 2013 г.,
24 июля 2015 г., 26 декабря 2017 г., 5 июня 2020 г.)
В ______________________________
______________________________
(наименование территориального управления,
(отдела) социальной защиты населения)
Заявление
об оказании государственной социальной помощи на основании
социального контракта
ФИО заявителя (без сокращений) |
Фамилия |
|
Имя |
|
|
Отчество (при наличии) |
|
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность |
Наименование |
|
Серия |
|
|
Номер |
|
|
Кем выдан |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Код подразделения |
|
Адрес регистрации по месту жительства |
Наименование региона, района |
|
Наименование города, села, иного населенного пункта |
|
|
Наименование улицы |
|
|
Номер дома |
|
|
Номер корпуса (при наличии) |
|
|
Номер квартиры (при наличии) |
|
Адрес регистрации по месту пребывания |
Наименование региона, района |
|
Наименование города, села |
|
|
Наименование улицы |
|
|
Номер дома |
|
|
Номер корпуса (при наличии) |
|
|
Номер квартиры (при наличии) |
|
В случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по
месту жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:
_________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Номер телефона |
+7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Смена фамилии (имени, отчества) гражданина (нужное отметить):
/-\
\-/ да, ____________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии
(имени, отчества), свидетельство о заключении брака) <*>
/-\
нет
В текущем календарном году до подачи настоящего заявления
я/представляемый мною гражданин имел (-а) регистрацию по месту
жительства (пребывания) в другом субъекте Российской Федерации,
муниципальном образовании Тюменской области (нужное отметить):
/-\
да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в
_________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования
Тюменской области, города, села, иного населенного пункта, улицы,
номер дома, корпуса, квартиры)
/-\
нет
В случае отсутствия трудовой книжки подтверждаю указанные сведения
(нужное отметить "V"):
Заявляю что я/представляемый мною гражданин
/-\
нигде не работал (-а) и не работаю по трудовому договору,
/-\
не осуществляю деятельность в качестве индивидуального
предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой,
не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность
которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной
регистрации и (или) лицензированию.
Факт обучения (нужное отметить "V"):
/-\
обучаюсь по очной форме обучения
/-\
не обучаюсь по очной форме обучения
Заявляю, что _______________________________________________________
(Ф.И.О. трудоспособного (-ных), совершеннолетнего (-их)
члена (членов) семьи заявителя)
/-\
нигде не работал (-а) и не работает (-ют) по трудовому договору,
/-\
не осуществляет (-ют) деятельность в качестве индивидуального
предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой,
не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность
которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной
регистрации и (или) лицензированию.
Факт обучения (нужное отметить "V"):
/-\
обучается (-ются) по очной форме обучения
/-\
не обучается (-ются) по очной форме обучения
Прошу оказать мне (моей семье)/представляемому мною гражданину (его
семье) государственную социальную помощь (нужное отметить):
/-\
на создание (развитие) личного подсобного хозяйства;
/-\
на организацию собственного дела (предпринимательскую
деятельность);
/-\
на оплату профессионального обучения, общая продолжительность
которого составляет не более 6 месяцев;
/-\
для обеспечения первоочередных нужд моих, моей семьи в период
прохождения мною профессионального обучения, общая продолжительность
которого составляет не более 6 месяцев;
/-\
для обеспечения первоочередных нужд моих, моей семьи в период
поиска мною работы при содействии государственного учреждения службы
занятости населения.
Прошу выплатить мне государственную социальную помощь на основании
социального контракта (нужное отметить):
/-\
на счет в кредитной организации
/-\
через организацию федеральной почтовой связи по адресу
регистрации по месту жительства
/-\
через организацию федеральной почтовой связи по адресу
регистрации по месту пребывания
/-\
через организацию федеральной почтовой связи по адресу
фактического места жительства
-------------------------------------------------------------------------
Сведения о представителе заявителя
(заполняются в случае представления интересов гражданина, имеющего право
на предоставление ежемесячной денежной выплаты на третьего ребенка
и последующих детей)
Представитель заявителя |
Фамилия |
|
Имя |
|
|
Отчество (при наличии) |
|
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя |
Наименование |
|
Серия |
|
|
Номер |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя |
Наименование |
|
Номер |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
Номер телефона |
+7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-------------------------------------------------------------------------
Заявляю, что мною / предоставляемым мною гражданином за 3 последних
календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления,
в отношении родителя (усыновителя) ребенка (детей), не являющегося
членом семьи (нужное отметить):
/-\
взыскиваются алименты по исполнительному листу, выданному на
основании решения суда __________________________________________________
(указать наименование территориального подразделения
Федеральной службы судебных приставов)
/-\
взыскиваются алименты по соглашению, удостоверенному нотариально;
/-\
меры по взысканию алиментов не приняты.
Заявляю, что я и члены моей семьи/представляемый мною гражданин и
члены его семьи не имеют дополнительного дохода, кроме дохода,
указанного в настоящем заявлении и (или) в прилагаемых к настоящему
заявлению документах о доходах.
Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес (нужное
отметить):
/-\
почтовый адрес _________________________________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.