Приложение N 9. Заявление о возмещении расходов на оплату проезда

Информация об изменениях:

Приложение 9 изменено с 17 декабря 2018 г. - Постановление Правительства Тюменской области от 3 декабря 2018 г. N 461-п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 9
к Положению
о порядке предоставления мер социальной
поддержки, осуществляемых путем
возмещения расходов на оплату проезда
на городском транспорте, автомобильном
транспорте общего пользования пригородного
и междугородного (внутрирайонного,
внутриобластного) сообщения
(кроме такси), а также железнодорожном,
водном, воздушном транспорте
(с изменениями от 3 декабря 2018 г.

                                         В ______________________________

                                         ________________________________

                                                (указывается наименование

                                             образовательной организации)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о возмещении расходов на оплату проезда

     Фамилия, имя, отчество заявителя (без сокращений): _________________

_________________________________________________________________________

     Адрес регистрации по месту жительства: _____________________________

_________________________________________________________________________

   (почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного

       населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Адрес фактического места жительства: _______________________________

_________________________________________________________________________

   (почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного

        населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

-------------------------------------------------------------------------

    (заполняется в случае подачи заявления законным представителем)

представляю интересы ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

           (указываются Ф.И.О., адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

                 гражданина, чьи интересы представляются)

     Прошу    осуществить    возмещение  расходов  на  оплату  проезда  в

соответствии с прилагаемыми документами.

     Выплату предоставить:

     /-\ наличными денежными средствами

     \-/

     /-\ на счет в банке

     \-/

     Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу: __________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

"___" ___________ 20___ г.                           ____________________

                                                      (подпись заявителя)

                        Отметка о принятии заявления

     Заявление __________________________________________________________

                     (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на ___ л. принято ______________________________

                                        (указать дату принятия заявления)

и зарегистрировано под N ______.

_______________ _________________________________________________________

   (подпись)          (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)