Приложение N 2. Карта характеристики жилья (индивидуального жилого дома)

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 7 марта 2020 г. - Постановление Правительства Тюменской области от 20 февраля 2020 г. N 67-п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Положению
о возмещении расходов
на оплату жилья и
коммунальных услуг
(с изменениями от 5 июня,
22 ноября 2013 г., 10 октября 2014 г.,
20 апреля, 18 декабря 2015 г., 19 декабря 2016 г.,
6 сентября 2017 г., 28 декабря 2018 г., 20 февраля 2020 г.)

                            ПРИМЕРНАЯ ФОРМА

                       Карта характеристики жилья

                      (индивидуального жилого дома)

Форма заполняется печатными буквами, разборчиво

1. Сведения о заявителе (льготнике)
Фамилия	Имя		Отчество					Дата рождения
Населенный пункт	Улица		N дома				N корпуса			N квартиры
2. Сведения о жилищных условиях
Размер общей площади, кв. м	Размер жилой площади, кв. м		Вид жилья (собственность: государственная, муниципальная, частная физ. лиц, частная юр. лиц)
Количество комнат	Размер отапливаемой площади (акт замера жилого помещения или расшифровка теплопотребления по дому)
3. Виды оплачиваемых коммунальных услуг
Наименование услуги			да/нет		Степень благоустройства (заполняется при наличии сведений)
Наем жилого фонда (в отношении государственного и муниципального жилищного фонда)
Отопление или топливо (сведения об основном виде топлива для отопления жилого помещения: газифицированный жилой дом, централизованное теплоснабжение, твердое топливо, др.)
Электроснабжение
Газоснабжение:
сетевой природный газ
сетевой сжиженный газ
газ в баллонах
Горячее водоснабжение (сведения о разрешении на установку и использование оборудования для подогрева воды (в случае отсутствия в занимаемом жилом помещении централизованного горячего водоснабжения)
Холодное водоснабжение
Водоотведение (канализация)
Вывоз бытовых отходов
3.1. Виды оплачиваемых услуг связи
Наименование услуги			Да/нет
Радио
Квартирный проводной телефон
Коллективная антенна
4. Сведения о совместно проживающих с заявителем (льготником) членах семьи (заполняются на основании данных домовой книги)
Статус члена семьи (родственные отношения)	Фамилия	Имя		Отчество		Дата рождения			Дата регистрации по месту жительства

     Я  предупрежден  об  ответственности за достоверность представленных

сведений.

     Правильность сведений, указанных в настоящей карте, подтверждаю.

_______________________________ ___________ "___" ___________ 20___ г.

    (фамилия, инициалы)          (подпись)