Приложение N 4. Заявление о согласии на обработку персональных данных родителей (законных представителей) и ребенка

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Ишима Тюменской области от 25 апреля 2016 г. N 430 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Прием заявлений,
постановка на учет и зачисление
детей в образовательные
учреждения, реализующие
основную образовательную
программу дошкольного
образования (детские сады)"
(с изменениями от 25 апреля 2016 г.)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, _________________________________________________________________

                               /ФИО заявителя/

_________________________________________________________________________

                          /адрес места регистрации/

_________________________________________________________________________

  /вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер, дата выдачи/

с  целью  оказания   государственных   и   муниципальных   услуг в  сфере

образования  в  электронном  виде  даю согласие на обработку персональных

данных

_________________________________________________________________________

             /ФИО, дата рождения ребенка, адрес регистрации;

                      ФИО заявителя, адрес регистрации/

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в  документальной и электронной формах,   с   возможностью  осуществления

сбора,   систематизации,  накопления,  хранения,  уточнения  (обновления,

изменения),   использования,  распространения  (в  том  числе  передачи),

обезличивания,    блокирования,    уничтожения    персональных    данных,

автоматизированным и неавтоматизированным способом операторам:

_________________________________________________________________________

           /наименование, адрес муниципального образования/

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Настоящее    согласие    действительно   в  течение  срока  оказания

государственных  и  муниципальных услуг в сфере образования в электронном

виде.  Настоящее  согласие может быть отозвано мной только путем доставки

отзыва    в  письменной  форме  по  адресу  оператора.  В  случае  отзыва

настоящего  согласия  до  окончания  срока его действия, я предупрежден о

возможных  последствиях прекращения обработки своих персональных данных и

приостановления  оказания  государственных  и муниципальных услуг в сфере

образования в электронном виде.

"____"____________20_____    __________________/    ____________________/

                             подпись заявителя            Ф.И.О.