Приложение N 3. Бланк заявления о внесении изменений в части продления срока действия разрешения на строительство

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено. - Постановление Администрации г. Ишима Тюменской области от 25 мая 2020 г. N 373

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к Регламенту
(с изменениями от 24 июня, 8 ноября,
23 декабря 2019 г., 16 марта, 25 мая 2020 г.)

                            (бланк заявления о внесении изменений в части

                    продления срока действия разрешения на строительство)

N	Администрация _______________________________
	(наименование муниципального образования)
1.	Заявитель			Фамилия, имя, отчество (при наличии)	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)	Полное наименование юридического лица и ОГРН	контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
			физическое лицо (гражданин)
			юридическое лицо			не заполняется, в случае если представлена выписка из ЕГРЮЛ или ЕГРНИП
			Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
В соответствии со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу внести изменения в разрешение на строительство в части продления срок действия разрешения на ________________________________________________
(строительство, реконструкцию) объекта капитального строительства, этапа строительства
выданного ________________ N __________________________________________
(указать дату выдачи и N разрешения)
до ___________________________________________________________________
(указать планируемую дату окончания строительства)
_____________________________________________________________________
(наименование объекта согласно проекту)
по адресу: ____________________________________________________________
Строительство, реконструкция указанного объекта капитального строительства ведется с _____________________________________________________________
(указать дату начала строительства)
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом:
	в форме электронного документа, подписанного электронной подписью
	почтовым отправлением на вышеуказанный почтовый адрес
	при личном обращении в МФЦ
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):					Дата:
	_________ ___________________					"__" ___________ ____ г.
	(Подпись) (Инициалы, фамилия)
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:					Дата:
	_________ ___________________					"__" ___________ ____ г.
	(Подпись) (Инициалы, фамилия)