Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Правительства Тюменской области от 24 февраля 2010 г. N 38-п "Об установлении Порядка согласования расчета вероятного вреда, который может быть причинен жизни, здоровью физических лиц, имуществу физических и юридических лиц в Тюменской области в результате аварии гидротехнического сооружения"
- Приложение. Порядок согласования расчета вероятного вреда, который может быть причинен жизни, здоровью физических лиц, имуществу физических и юридических лиц в Тюменской области в результате аварии гидротехнического сооружения
- Приложение N 2. Заявление для физических лиц
Приложение N 2. Заявление для физических лиц
Информация об изменениях:
Приложение дополнено приложением 2 с 17 августа 2018 г. - Постановление Правительства Тюменской области от 16 августа 2018 г. N 330-п
Приложение N 2
к Порядку
(форма заявления
для физических лиц)
Директору
Департамента недропользования
и экологии Тюменской области
___________________________
(Ф. И. О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
_________________________________________________________________________
(Фамилия)
_________________________________________________________________________
(Имя)
_________________________________________________________________________
(Отчество (указывается при наличии))
Вид документа удостоверяющего личность:
/-\
\-/ - Паспорт гражданина РФ
Серия ______________________ N __________________________________________
Кем выдан _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Когда выдан "__" ___________ ____ г.
/-\
\-/ - Иной документ удостоверяющий личность
_________________________________________________________________________
(вид иного документа удостоверяющего личность,
его реквизиты и дата выдачи)
Почтовый адрес _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
Контактный телефон: ________________________________________________
Адрес электронной почты: ___________________________________________
Заявление подается:
/-\
\-/ - лично
/-\
\-/ - уполномоченным лицом, действующим на основании доверенности:
от "__" ___________ 20__ г., N _________________
Прошу оказать государственную услугу "Согласование расчета
вероятного вреда, который может быть причинен жизни, здоровью физических
лиц, имуществу физических и юридических лиц в Тюменской области в
результате аварии гидротехнического сооружения" в отношении следующего
гидротехнического сооружения: ___________________________________________
(наименование гидротехнического сооружения)
Приложения:
1. _________________________________________________________________
(Приводится перечень документов и материалов, предоставление
которых предусмотрено п. 3 Порядка согласования расчета вероятного
вреда, который может быть причинен жизни, здоровью физических лиц,
имуществу физических и юридических лиц в Тюменской области в
результате аварии гидротехнического сооружения, утвержденного
постановлением Правительства Тюменской области
от 24 февраля 2010 г. N 38-п.)
Представленные документы и сведения, указанные в заявлении,
достоверны.
_______________________/_________________________________________________
(подпись заявителя) (полностью Ф. И. О.)