Приложение N 1. Заявление для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением 1 с 17 августа 2018 г. - Постановление Правительства Тюменской области от 16 августа 2018 г. N 330-п

Приложение N 1
к Порядку

(форма заявления для юридических

лиц и индивидуальных предпринимателей)

                                                                Директору

                                            Департамента недропользования

                                             и экологии Тюменской области

                                              ___________________________

                                                      (Ф. И. О.)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

    (полное наименование юридического лица, Ф. И. О. индивидуального

                               предпринимателя)

_________________________________________________________________________

               (сокращенное наименование юридического лица,

                      индивидуального предпринимателя)

     Юридический адрес __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Почтовый адрес _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Контактный телефон: ________________________________________________

     Адрес электронной почты: ___________________________________________

     Заявление подается:

     /-\

     \-/ - лично, действующего на основании:

     /-\

     \-/ - устава от "__" ___________ 20__ г., N _________________

     /-\

     \-/ - положения от "__" ___________ 20__ г., N _____________

     /-\

     \-/ - иное (указать вид документа) _______________________

     /-\

     \-/ - уполномоченное лицо, действующее на основании доверенности:

от "__" ___________ 20__ г., N _________________

     В лице _____________________________________________________________

                 (должность, представитель, Ф. И. О. полностью)

     Прошу    оказать    государственную   услугу  "Согласование  расчета

вероятного  вреда, который может быть причинен жизни, здоровью физических

лиц,  имуществу  физических  и  юридических  лиц  в  Тюменской  области в

результате  аварии  гидротехнического  сооружения" в отношении следующего

гидротехнического сооружения: ___________________________________________

                              (наименование гидротехнического сооружения)

     Приложения:

     1. _________________________________________________________________

         (Приводится перечень документов и материалов, предоставление

       которых предусмотрено п. 3 Порядка согласования расчета вероятного

       вреда, который может быть причинен жизни, здоровью физических лиц,

          имуществу физических и юридических лиц в Тюменской области в

          результате аварии гидротехнического сооружения, утвержденного

                 постановлением Правительства Тюменской области

                         от 24 февраля 2010 г. N 38-п.)

     Представленные    документы   и  сведения,  указанные  в  заявлении,

достоверны.

_______________________/_________________________________________________

  (подпись заявителя)                 (полностью Ф. И. О.)