Приложение. Заявление о предоставлении единовременной материальной помощи или единовременного пособия

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 20 марта 2017 г. N 106-п настоящее приложение изложено в новой редакции, распространяющейся на правоотношения, возникшие с 23 сентября 2016 г. в части предоставления мер социальной поддержки семьям в случае гибели народного дружинника при исполнении им обязанностей по охране общественного порядка либо его смерти, наступившей вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) либо заболевания, полученного им в период осуществления обязанностей народного дружинника, а также в части предоставления мер социальной поддержки народным дружинникам в случае причинения им при исполнении обязанностей по охране общественного порядка тяжкого вреда здоровью, повлекшего значительную стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на одну треть и (или) инвалидность

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку
предоставления дополнительных мер
социальной поддержки в форме
единовременной материальной помощи
или единовременного пособия отдельным
категориям граждан и членам их семей
(с изменениями от 18 марта 2016 г., 20 марта 2017 г.)

                                В _______________________________________

                                      (наименование территориального

                                _________________________________________

                                управления (отдела управления) социальной

                                _________________________________________

                                           защиты населения)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

           о предоставлении единовременной материальной помощи

                     или единовременного пособия

Ф. И. О._________________________________________________________________

Ф. И. О. представителя гражданина _______________________________________

Адрес (согласно регистрации) гражданина _________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания гражданина ________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес (согласно регистрации) представителя гражданина ___________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания представителя гражданина __________________

_________________________________________________________________________

Прошу  предоставить  единовременную  материальную помощь / единовременное

пособие:

1. в связи с гибелью (смертью) __________________________________________

________________________________________________________________________,

      (Ф. И. О. погибшего, родственные отношения с погибшим)

который (-ая) являлся(ась) (нужное подчеркнуть):

     сотрудником    государственного    учреждения    Тюменской  области,

выполняющего  работы  по тушению лесных пожаров и осуществлению отдельных

мер пожарной безопасности в лесах,

_________________________________________________________________________

                 (наименование государственного учреждения)

и погиб (-ла) при исполнении должностных обязанностей;

     сотрудником    государственного    учреждения    Тюменской  области,

выполняющего  задачи  по  охране,  контролю и регулированию использования

объектов животного мира и среды их обитания

_________________________________________________________________________

                 (наименование государственного учреждения)

и погиб при исполнении должностных обязанностей;

     работником   медицинской    организации    государственной   системы

здравоохранения Тюменской области,_______________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование медицинской организации)

и погиб при исполнении  трудовых обязанностей или профессионального долга

во время оказания медицинской помощи или проведения научных исследований;

народным дружинником ____________________________________________________

                                 (наименование народной дружины)

и  погиб   (умер) при  исполнении  обязанностей  по  охране общественного

порядка, вследствие увечья (ранения, травмы, контузии)  либо заболевания,

полученного в период осуществления обязанностей народного дружинника;

Сведения  о  членах семьи  погибшего  (умершего) (заполняется в отношении

членов семьи одной очереди):

Ф. И. О. членов семьи <*>	Дата рождения
несовершеннолетние дети, дети старше 18 лет, ставшие инвалидами до достижения ими возраста 18 лет (указываются также дети от других браков при наличии информации)
нетрудоспособные родители погибшего (умершего)
дети в возрасте от 18 до 23 лет, обучающиеся в образовательных организациях по очной форме обучения (указываются также дети от других браков при наличии информации)
трудоспособные родители погибшего (умершего)

--------------------------------

     <*>    В    отношении  ребенка  в  данной  графе  также  указывается

наименование  органа,  выдавшего  свидетельство  о рождении (усыновлении)

ребенка,    в    отношении  родителей  указывается  наименование  органа,

выдавшего  свидетельство  о  рождении  (усыновлении) погибшего (умершего)

гражданина  (сведения указываются в случае, если свидетельство о рождении

(усыновлении),    свидетельство    о    заключении  брака  заявителем  не

представляются).

2. В  связи   с   причинением мне,   представляемому   мною   гражданину,

являющемуся  народным дружинником,  при исполнении обязанностей по охране

общественного  порядка  тяжкого  вреда  здоровью, повлекшего значительную

стойкую утрату общей  трудоспособности не менее чем на одну треть и (или)

инвалидность.

Прошу выплатить мне  единовременную  материальную помощь / единовременное

пособие через

_________________________________________________________________________

              (номер почтового отделения или название банка)

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес*(1) _____________

_________________________________________________________________________

               (почтовый адрес, электронный адрес)

______________________                                      _____________

      (дата)                                                   (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                 заполняется специалистом Управления, Центра

Заявление гр. ___________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

Ф. И. О. специалиста, принявшего заявление: _____________________________

                                                  (Ф. И. О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                               РАСПИСКА

Заявление _______________________________________________________________

                                  (Ф. И. О.)

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

____________________ ____________________________________________________

     (подпись)             (Ф. И. О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок ____________________

____________________________________

     *(1)  На  почтовый адрес заявителя уведомление направляется только в

случае  отказа  в  предоставлении  меры  социальной  поддержки.  В случае

подачи  заявления  в  электронной  форме  уведомление  о принятом решении

направляется  через личный кабинет федерального или регионального портала

и  (или)  путем  отправки  сообщения  на  электронный  адрес заявителя, в

случае указания его при подаче заявления.