Приложение. Заявление о назначении пособия на ребенка

Приложение
к Регламенту

                                         В ______________________________

                                           ______________________________

                               (наименование территориального управления,

                                    (отдела) социальной защиты населения)

                                Заявление

                      о назначении пособия на ребенка

ФИО заявителя (без сокращений)	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность	Наименование
	Серия
	Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
	Код подразделения
	Гражданство

Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица (СНИЛС) (при наличии)

Адрес регистрации по месту жительства	Наименование региона, района
	Наименование города, села, иного населенного пункта
	Наименование улицы
	Номер дома
	Номер корпуса (при наличии)
	Номер квартиры (при наличии)

Адрес регистрации по месту пребывания	Наименование региона, района
	Наименование города, села
	Наименование улицы
	Номер дома
	Номер корпуса (при наличии)
	Номер квартиры (при наличии)

     В  случае  проживания  по адресу, отличному от адреса регистрации по

месту жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:

_________________________________________________________________________

        (указываются наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Номер телефона

+7

     Смена  фамилии (имени, отчества) (указываются все предыдущие фамилии

(имена, отчества) заявителя со дня его рождения)

_________________________________________________________________________

     /-\

     \-/ да, ____________________________________________________________

               (наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии

                (имени, отчества), свидетельство о заключении брака) <1>

     /-\

     \-/ нет

     <1>  сведения заполняются в случае не предоставления соответствующих

документов

     За  последних  двенадцать календарных месяцев, предшествующих месяцу

подачи настоящего  заявления, я имел (-а) регистрацию по месту жительства

(пребывания)    в   другом  субъекте  Российской  Федерации/муниципальном

образовании Тюменской области (нужное отметить "V"):

     /-\

     \-/ да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в

_________________________________________________________________________

 (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования

    Тюменской области, города, села, иного населенного пункта, улицы,

                       номер дома, корпуса, квартиры)

     /-\

     \-/ нет

     Трудовая книжка:

     /-\

     \-/ имеется

     /-\

     \-/ отсутствует

     В  случае  отсутствия трудовой книжки подтверждаю указанные сведения

(нужное отметить "V"):

     /-\

     \-/ нигде не работал (-а) и не работаю по трудовому договору,

     /-\

     \-/ не    осуществляю    деятельность  в  качестве   индивидуального

предпринимателя,  адвоката,  нотариуса,  занимающегося частной практикой,

не  отношусь  к  иным  физическим  лицам,  профессиональная  деятельность

которых  в  соответствии с федеральными законами подлежит государственной

регистрации и (или) лицензированию.

     Факт обучения (нужное отметить "V"):

     /-\

     \-/ обучаюсь по очной форме обучения

     /-\

     \-/ не обучаюсь по очной форме обучения

     Являюсь (при наличии статуса отметить "V"):

Индивидуальным предпринимателем
Адвокатом
Нотариусом, занимающимся частной практикой
Иным физическим лицом, деятельность которых подлежит регистрации и (или) лицензированию

     Прошу выплатить мне пособие на ребенка (нужное отметить):

     /-\

     \-/ на счет, открытый в российской кредитной организации

     /-\

     \-/ через  организацию   федеральной   почтовой  связи   по   адресу

регистрации по месту жительства

     /-\

     \-/ через   организацию   федеральной   почтовой   связи  по  адресу

регистрации по месту пребывания

     /-\

     \-/ через   организацию   федеральной   почтовой   связи  по  адресу

фактического  места жительства

-------------------------------------------------------------------------

                   Сведения о представителе заявителя

(заполняются в случае представления интересов гражданина, имеющего право

                  на предоставление пособия на ребенка)

Представитель заявителя	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя	Наименование
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя	Наименование
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Номер телефона

+7

-------------------------------------------------------------------------

       Сведения о родителе (усыновителе), не являющемся заявителем

(заполняются при наличии записи о родителе (усыновителе) в свидетельстве

 о рождении ребенка (документе об усыновлении) и совместном проживании

  и ведения совместного хозяйства (сведения о родителе (усыновителе)

    ребенка, состоящем в браке с заявителем, указываются независимо

                от раздельного или совместного проживания)

Второй родитель (усыновитель)	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность	Наименование
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
	Код подразделения
	Гражданство

     Родитель  (усыновитель),  не  являющийся  заявителем,  за  последних

двенадцать  календарных  месяцев, предшествующих месяцу подачи настоящего

заявления  имел/имеет  регистрацию  по  месту  жительства  (пребывания) в

другом  субъекте Российской Федерации/муниципальном образовании Тюменской

области (нужное отметить "V"):

     /-\

     \-/ да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в

_________________________________________________________________________

 (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования

     Тюменской области, города, села, иного населенного пункта, улицы,

                    номер дома, корпуса, квартиры)

     /-\

     \-/ нет

     Трудовая книжка:

     /-\

     \-/ имеется

     /-\

     \-/ отсутствует

     В  случае  отсутствия трудовой книжки подтверждаю указанные сведения

(нужное отметить "V"):

     /-\

     \-/ родитель  (усыновитель),  не  являющийся  заявителем,  нигде  не

работал    и    не   работает  по  трудовому  договору,  не  осуществляет

деятельность    в  качестве  индивидуального  предпринимателя,  адвоката,

нотариуса,    занимающегося   частной  практикой,  не  относится  к  иным

физическим  лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с

федеральными   законами  подлежит  государственной  регистрации  и  (или)

лицензированию.

     Факт обучения (нужное отметить "V"):

     /-\

     \-/ обучается по очной форме обучения

     /-\

     \-/ не обучается по очной форме обучения

     Родитель  (усыновитель),  не  являющийся  заявителем,  является (при

наличии статуса отметить "V"):

Индивидуальным предпринимателем
Адвокатом
Нотариусом, занимающимся частной практикой
Иным физическим лицом, деятельность которых подлежит регистрации и (или) лицензированию

-------------------------------------------------------------------------

     Дополнительные  сведения  о  родителе  (усыновителе),  не являющемся

заявителем (заполняются при наличии, нужное отметить):

     /-\

     \-/ запись об  отце ребенка в свидетельстве о рождении произведена в

установленном порядке по указанию матери (отсутствует);

     /-\

     \-/ уклоняется от уплаты алиментов;

     /-\

     \-/ военнослужащий, проходящий службу по призыву:

_________________________________________________________________________

    (указать место службы или наименование и местонахождение военной

 профессиональной образовательной организации или военной образовательной

                  организации высшего образования) <*>

     <*>  сведения  заполняются  в случае непредставления соответствующих

документов

-------------------------------------------------------------------------

                           Сведения о детях

    (указываются совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство:

 несовершеннолетние дети; совершеннолетние дети до достижения ими 23 лет,

    обучающиеся в образовательных организациях по очной форме обучения)

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)	Дата рождения	Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка <*>	Наименование образовательной организации (заполняется в отношении несовершеннолетних детей и совершеннолетних детей в возрасте до 23 лет, обучающихся в образовательных организациях по очной форме обучения) <*>

     <*>  сведения заполняются в случае не предоставления соответствующих

документов

                        Сведения о доходах семьи

   (за исключением доходов, полученных по месту трудовой деятельности,

     предпринимательской деятельности, обучения в образовательных

       организациях, полученных в виде алиментов, иных доходов,

                     подтвержденных документально)

     Заявляю,    что    за    двенадцать  последних  календарных  месяца,

предшествующих  месяцу  подачи настоящего заявления, я и члены моей семьи

(нужное отметить):

     /-\

     \-/ не получали доходы в  виде  социальных  выплат  (пенсий,  выплат

безработным,    мер    социальной    поддержки  и  т.п.),  от  имущества,

принадлежащего  на  праве собственности, другие доходы, не подтвержденные

документально;

     /-\

     \-/ получали доходы в виде социальных выплат (нужное отметить):

Наименование вида дохода		Наименование и местонахождение организации <*>
	пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение
	выплаты безработным
	меры социальной поддержки

     /-\

     \-/ получали другие доходы (нужное отметить):

Наименование вида дохода		Сумма полученного дохода в месяц заявленного периода <*>
		1 месяц	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
	от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи
	доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
	наследуемые и подаренные денежные средства
	проценты по банковским вкладам
	иные полученные доходы (указать) _________________

-------------------------------------------------------------------------

     Заявляю,    что  мною  /  предоставляемым  мною  гражданином  за  12

последних  календарных  месяцев,  предшествующих месяцу подачи настоящего

заявления,   в  отношении  родителя  (усыновителя)  ребенка  (детей),  не

являющегося членом семьи (нужное отметить):

     /-\

     \-/ взыскиваются алименты  по  исполнительному  листу,  выданному на

основании решения суда

_________________________________________________________________________

 (указать наименование территориального подразделения Федеральной службы

                           судебных приставов)

     /-\

     \-/взыскиваются алименты по соглашению, удостоверенному нотариально;

     /-\

     \-/ меры по взысканию алиментов не приняты.

     Заявляю,  что  я / предоставляемый мною гражданин и члены моей семьи

/    члены    семьи  представляемого  мною  гражданина  за  12  последних

календарных  месяцев,  предшествующих месяцу подачи настоящего заявления,

(нужное отметить):

     /-\

     \-/ не приобретали недвижимое имущество и транспортные средства,

     /-\

     \-/ приобрели:

     /-\

     \-/ недвижимое имущество;

     /-\

     \-/ транспортное средство;

     /-\

     \-/ не производили оплату за обучение в образовательной организации

     /-\

     \-/ произвели оплату за обучение в образовательной организации

     Заявляю,   что  я  /предоставляемый  мною  гражданин  и  члены  моей

семьи/члены семьи представляемого мною гражданина (нужное отметить):

     /-\

     \-/ не имеем  в  собственности  два  и  более  жилых  помещений  (за

исключением  случаев,  когда  у  заявителя  и (или) совместно проживающих

членов    семьи   имеются  в  собственности  доли  в  жилом  помещении  и

сособственники    данного    жилого    помещения  не  являются  совместно

проживающими  членами семьи заявителя, случаев, когда у заявителя и (или)

совместно   проживающих  членов  многодетной  семьи  два  и  более  жилых

помещений  оформлены в собственность после их предоставления по договорам

социального  найма  с  учетом  социальной нормы на каждого члена семьи, а

также   случаев,  когда  жилое  помещение  приобретено  или  оформлено  в

собственность  после  его предоставления по договорам социального найма в

связи  с  наличием  тяжелой  формы  хронического заболевания, при котором

совместное проживание членов семьи невозможно);

     /-\

     \-/ имеем в собственности два и более жилых помещений.

     <*>  сведения заполняются в случае не предоставления соответствующих

документов

     Заявляю,   что  я  /предоставляемый  мною  гражданин  и  члены  моей

семьи/члены    семьи    представляемого    мною    гражданина   не  имеем

дополнительного  дохода, кроме дохода, указанного в настоящем заявлении и

(или) в прилагаемых к настоящему заявлению документах о доходах.

          Сведения об уважительных причинах отсутствия доходов

   (заполняется при отсутствии у заявителя, трудоспособных членов его

                              семьи доходов)

     Заявляю,  что  за  12  последних календарных месяцев, предшествующих

месяцу  подачи  заявления,  я  /предоставляемый  мною  гражданин  и (или)

трудоспособные    члены    моей    семьи/трудоспособные    члены    семьи

представляемого  мною  гражданина  не  имел  (а)  (не  имели)  доходов по

следующим уважительным причинам:

Перечень уважительных причин отсутствия доходов	Заявитель (нужное отметить)			Трудоспособный член семьи заявителя (нужное отметить)
осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте до трех лет
осуществление ухода за проживающими со мной тремя и более несовершеннолетними детьми
осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте от трех лет до поступления в первый класс общеобразовательной организации при наличии у ребенка заболевания, препятствующего посещению дошкольной образовательной организации
осуществление ухода за пожилым гражданином или гражданином, достигшим возраста 80 лет, инвалидом I группы, ребенком-инвалидом
осуществление ухода за членом семьи, временно нуждающимся в постороннем уходе
отсутствие стипендии в период обучения по очной форме в организации, осуществляющей образовательную деятельность
нахождение в академическом отпуске по медицинским показаниям
нахождение на амбулаторном или стационарном лечении на все время болезни
отсутствие выплаты всех видов пособий по безработице и других выплат при наличии статуса безработного
осуществление поиска подходящей работы
нахождение в отпуске без сохранения заработной платы
неполучение доходов в виде алиментов при наличии документов о взыскании алиментов
нахождение родителя (усыновителя), не являющегося заявителем в розыске на период до признания его в установленном порядке безвестно отсутствующим или объявления его умершим
отсутствие доходов в период отбывания наказания, содержания под стражей

     Уведомление  о  принятом  решении  прошу  направить на адрес (нужное

отметить) <**>:

     /-\

     \-/ электронный адрес ______________________________________________

                                         (указать адрес)

     /-\

     \-/ почтовый адрес _________________________________________________

                                         (указать адрес)

-------------------------------------------------------------------------

     <**>    На   почтовый  и  электронный  адрес  заявителя  уведомление

направляется  только в случае отказа в предоставлении пособия на ребенка.

В  случае  подачи  заявления  в  электронной форме уведомление о принятом

решении  направляется через личный кабинет федерального или регионального

портала.

     Я  подтверждаю,  что  членами  моей семьи/семьи представляемого мной

гражданина  дано  согласие  на  обработку  персональных  данных _________

(подпись)

     Я    обязуюсь    извещать  органы  социальной  защиты  населения  об

изменениях  сведений о составе семьи, доходах семьи и принадлежащем мне и

членам  моей  семьи имуществе на праве собственности, месте жительства, а

также  о помещении ребенка (детей) на полное государственное обеспечение,

о  выезде  на постоянное место жительства за пределы Российской Федерации

иных  сведений,  являвшихся основанием для установления и выплаты пособия

на  ребенка,  в  течение  15  рабочих  дней  со  дня  изменения указанных

сведений.

     Я    принимаю    и    несу    ответственность    в   соответствии  с

законодательством  за  представление  неполных  и недостоверных сведений,

влияющих  на  право получения пособия на ребенка. Мне известно о том, что

любое  представление  неполных  и недостоверных сведений является поводом

для возмещения (взыскания) заявленной выплаты.

     Условия предоставления пособия на ребенка мне разъяснены.

     Я  извещен,  что пособие на ребенка назначается на срок один год. По

истечении  этого  срока  необходимо  подать  новое заявление о назначении

указанного пособия, а также документы необходимые для его назначения.

"____" ___________20____   __________________   _________________________

          (дата)           подпись заявителя        Ф.И.О. заявителя

     Перечень прилагаемых документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

   (заполняется должностным лицом, ответственным за прием документов)

     Заявление __________________________________________________________

                                      (Ф. И. О.)

с приложением документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и

зарегистрировано под N _______.

_______________    ______________________________________________

   (подпись)        (Ф. И. О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок ___________________