Приложение. Форма заявления для получения путевки на безвозмездной основе

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 3 октября 2020 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 22 сентября 2020 г. N 61-р

См. предыдущую редакцию

Приложение
к Регламенту
(с изменениями от 22 сентября 2020 г.)

                               ФОРМА

         ЗАЯВЛЕНИЯ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПУТЕВКИ НА БЕЗВОЗМЕЗДНОЙ ОСНОВЕ

                В

                _________________________________________

                (наименование территориального управления

                _________________________________________

                  (отдела) социальной защиты населения)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

         о выделении ребенку путевки на безвозмездной основе

Я

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

Статус   (мать,  отец, усыновитель,  опекун,  попечитель,  представитель)

_________________________________________________________________________

Наименование    документа    (серия,   N),    удостоверяющего    личность

_________________________________________________________________________

(В случае подачи заявления представителем указать реквизиты доверенности)

_________________________________________________________________________

Адрес     регистрации      по     месту      жительства     (пребывания):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания по

адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства): ___________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

    иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Телефон _________________________________________________________________

Прошу      выделить     путевку     на     безвозмездной     основе     в

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (наименование (организации))

на смену_________________________________________________________________

для _____________________________________________________________________

                              (Ф.И.О. ребенка)

"___" _____________ _______ года рождения в связи с нахождением в трудной

жизненной ситуации (нужное отметить):

/--\

|  | ребенок-сирота;

\--/

/--\

|  | ребенок, оставшийся без попечения родителей;

\--/

/--\

|  | ребенок-инвалид;

\--/

/--\

|  | ребенок с  ограниченными  возможностями  здоровья, то  есть  имеющий

\--/ недостатки в физическом и (или) психическом развитии;

/--\

|  | ребенок - жертва   вооруженных    и   межнациональных    конфликтов,

\--/ экологических и техногенных катастроф, стихийных бедствий;

/--\

|  | ребенок из семей беженцев и вынужденных переселенцев;

\--/

/--\

|  | ребенок, оказавшийся в экстремальных условиях;

\--/

/--\

|  | ребенок - жертва насилия;

\--/

/--\

|  | ребенок,   отбывающий   наказание   в   виде  лишения    свободы   в

\--/ воспитательных колониях;

/--\

|  | ребенок, находящийся в образовательных организациях для  обучающихся

\--/ с девиантным (общественно опасным) поведением, нуждающийся  в особых

условиях    воспитания,    обучения     и     требующий      специального

педагогического      подхода      (специальных      учебно-воспитательных

учреждениях открытого и закрытого типа);

/--\

|  | ребенок, проживающий в малоимущей семье*;

\--/

/--\

|  | ребенок с отклонениями в поведении;

\--/

/--\

|  | ребенок, жизнедеятельность которого объективно нарушена в результате

\--/ сложившихся  обстоятельств и  который  не  может  преодолеть  данные

обстоятельства самостоятельно или с помощью семьи.

_________________________________________________________________________

    (почтовый (электронный адрес), на который необходимо направлять

                 уведомление о принятом решении)

*  в  отношении  ребенка  из   малоимущей   семьи: в   случае  отсутствия

трудовой    книжки    указываются    сведения    о  том,  что  заявитель,

трудоспособный  член  его  семьи  нигде  не  работал  и  не  работает  по

трудовому    договору,    не    осуществляет    деятельность  в  качестве

индивидуального    предпринимателя,  адвоката,  нотариуса,  занимающегося

частной    практикой,    не    относится    к    иным  физическим  лицам,

профессиональная  деятельность  которых  в  соответствии  с  федеральными

законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Перечень доходов**	Вид и сумма полученного дохода, руб.	Место получения дохода (название и местонахождение организации)	Получатель дохода

** (Если  заявитель  не   имеет  возможности  подтвердить   документально

какие-либо виды доходов)

Об   ответственности    за    предоставление    недостоверных    сведений

предупрежден(-а). Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю.

Дата "___" __________ 20__ г.      Подпись ____________________

-------------------------------------------------------------------------

           (заполняется специалистом, принявшим заявление)

Заявление                                                      гражданина

_________________________________________________________________________

с                     приложением                             документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

_________________________________________________________________________

           (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                         РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ***

       ***(выдается при подаче заявления в управление, центр)

Заявление                                                      гражданина

_________________________________________________________________________

с                         приложением                         документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

_________________________________________________________________________

          (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _____________________________________________________