Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1 изменено с 16 июня 2020 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 5 июня 2020 г. N 34-р
Приложение N 1
к Регламенту
(с изменениями от 16 января, 5 июля 2013 г., 24 июля 2015 г.,
26 декабря 2017 г., 5 июня 2020 г.)
В ______________________________
______________________________
(наименование территориального управления,
(отдела) социальной защиты населения)
Заявление
об оказании государственной социальной помощи в виде социального пособия
ФИО заявителя (без сокращений) |
Фамилия |
|
Имя |
|
|
Отчество (при наличии) |
|
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность |
Наименование |
|
Серия |
|
|
Номер |
|
|
Кем выдан |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Код подразделения |
|
Адрес регистрации по месту жительства |
Наименование региона, района |
|
Наименование города, села, иного населенного пункта |
|
|
Наименование улицы |
|
|
Номер дома |
|
|
Номер корпуса (при наличии) |
|
|
Номер квартиры (при наличии) |
|
Адрес регистрации по месту пребывания |
Наименование региона, района |
|
Наименование города, села |
|
|
Наименование улицы |
|
|
Номер дома |
|
|
Номер корпуса (при наличии) |
|
|
Номер квартиры (при наличии) |
|
В случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по
месту жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:
_________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Номер телефона |
+7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Смена фамилии (имени, отчества) гражданина (нужное отметить):
/-\
\-/ да, ____________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии
(имени, отчества), свидетельство о заключении брака) <*>
/-\
нет
В текущем календарном году до подачи настоящего заявления я /
представляемый мною гражданин имел (-а) регистрацию по месту жительства
(пребывания) в другом субъекте Российской Федерации, муниципальном
образовании Тюменской области (нужное отметить):
/-\
да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в
_________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования
Тюменской области, города, села, иного населенного пункта, улицы,
номер дома, корпуса, квартиры)
/-\
нет
В случае отсутствия трудовой книжки подтверждаю указанные сведения
(нужное отметить "V"):
Заявляю что я/представляемый мною гражданин
/-\
нигде не работал (-а) и не работаю по трудовому договору,
/-\
не осуществляю деятельность в качестве индивидуального
предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой,
не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность
которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной
регистрации и (или) лицензированию.
Факт обучения (нужное отметить "V"):
/-\
обучаюсь по очной форме обучения
/-\
не обучаюсь по очной форме обучения
Заявляю, что _______________________________________________________
(Ф.И.О. трудоспособного (-ных), совершеннолетнего (-их)
члена (членов) семьи заявителя)
/-\
нигде не работал(-а) и не работает(-ют) по трудовому договору,
/-\
не осуществляет (-ют) деятельность в качестве индивидуального
предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой,
не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность
которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной
регистрации и (или) лицензированию.
Факт обучения (нужное отметить "V"):
/-\
обучается (-ются) по очной форме обучения
/-\
не обучается (-ются) по очной форме обучения
Прошу выплатить мне государственную социальную помощь в виде
социального пособия (нужное отметить):
/-\
на счет в кредитной организации
/-\
через организацию федеральной почтовой связи по адресу
регистрации по месту жительства
/-\
через организацию федеральной почтовой связи по адресу
регистрации по месту пребывания
/-\
через организацию федеральной почтовой связи по адресу
фактического места жительства
-------------------------------------------------------------------------
Сведения о представителе заявителя
(заполняются в случае представления интересов гражданина, имеющего право
на предоставление ежемесячной денежной выплаты на третьего ребенка и
последующих детей)
Представитель заявителя |
Фамилия |
|
Имя |
|
|
Отчество (при наличии) |
|
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя |
Наименование |
|
Серия |
|
|
Номер |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя |
Наименование |
|
Номер |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
Номер телефона |
+7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-------------------------------------------------------------------------
Сведения о составе семьи заявителя
(указываются совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство
супруги, их дети, родители, усыновители и усыновленные, братья и сестры,
пасынки и падчерицы):
Фамилия, имя, отчество (без сокращений) |
Дата рождения |
Реквизиты документов, удостоверяющих личность членов семьи (серия, номер, дата выдачи, кем выдан) |
Степень родства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о доходах семьи
(за исключением доходов, полученных по месту трудовой деятельности,
предпринимательской деятельности, обучения в образовательных
организациях, полученных в виде алиментов, иных доходов,
подтвержденных документально)
Заявляю, что за три последних календарных месяца, предшествующих
месяцу подачи настоящего заявления, я и члены моей семьи (нужное
отметить):
/-\
не получали доходы в виде социальных выплат (пенсий, выплат
безработным, мер социальной поддержки и т.п.), от имущества,
принадлежащего на праве собственности, другие доходы, не подтвержденные
документально;
/-\
получали доходы в виде социальных выплат (нужное отметить):
Наименование вида дохода |
Наименование и местонахождение организации <*> |
|
|
пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение |
|
|
выплаты безработным |
|
|
меры социальной поддержки |
|
|
пособия по временной нетрудоспособности и в связи с материнством (прямые выплаты из ФСС) |
|
/-\
получали другие доходы (нужное отметить):
Наименование вида дохода |
Сумма полученного дохода в месяц заявленного периода <*> |
|||
|
|
|
||
|
от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи |
|
|
|
|
доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства |
|
|
|
|
наследуемые и подаренные денежные средства |
|
|
|
|
проценты по банковским вкладам |
|
|
|
|
иные полученные доходы (указать) ____________________ |
|
|
|
Заявляю, что мною/предоставляемым мною гражданином за 3 последних
календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления,
в отношении родителя (усыновителя) ребенка (детей), не являющегося
членом семьи (нужное отметить):
/-\
взыскиваются алименты по исполнительному листу, выданному на
основании решения суда __________________________________________________
(указать наименование территориального подразделения
Федеральной службы судебных приставов)
/-\
взыскиваются алименты по соглашению, удостоверенному нот
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.