Приложение 3. Заявление об отказе в получении протезно-ортопедических изделий

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 29 ноября 2020 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 18 ноября 2020 г. N 77-р

См. предыдущую редакцию

Приложение 3
к Регламенту
(с изменениями от 28 декабря 2012 г.,
29 января 2014 г., 18 ноября 2020 г.)

                                                                Директору

                                           ______________________________

                                         (наименование Центра, поставщика

                                           ______________________________

                                         протезно-ортопедических изделий)

                                           ______________________________

                                                       (Ф.И.О. директора)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         об отказе в получении протезно-ортопедических изделий

     Я, _________________________________________________________________

                    Ф.И.О. заявителя, представителя заявителя

обратился в _____________________________________________________________

            (наименование территориального управления (отдела управления)

_________________________________________________________________________

                      социальной защиты населения)

по вопросу обеспечения протезно-ортопедическими изделиями _______________

_________________________________________________________________________

             наименование протезно-ортопедических изделий

     Дата подачи заявления ______________________________________________

     Сообщаю,  что   отказываюсь   от  получения  протезно-ортопедических

изделий, выделенных _____________________________________________________

                                       (указать кому)

_________________________________________________________________________

по причине: _____________________________________________________________

                             указать причину отказа

_________________________________________________________________________

______________________                               ____________________

        дата                                               подпись