Приложение 2. Согласие на обработку специальных категорий персональных данных (рекомендуемая форма)

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено. - Постановление Администрации г. Тюмени от 13 апреля 2020 г. N 51-пк

Изменения распространяются на отношения, связанные с рассмотрением заявлений о предоставлении социальной выплаты гражданам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации, поступивших со дня вступления в силу названного постановления

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к Регламенту
(с изменениями от 13 апреля 2020 г.)

                                Согласие

         на обработку специальных категорий персональных данных

                          (рекомендуемая форма)

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, адрес заявителя или члена его семьи,

_________________________________________________________________________

        номер основного документа, удостоверяющего его личность,

                       сведения о дате выдачи

_______________________________________________________________________),

              указанного документа и выдавшем его органе)

в лице представителя ___________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя

_________________________________________________________________________

   номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о

                              дате выдачи

_______________________________________________________________________),

              указанного документа и выдавшем его органе)

действующего на основании _______________________________________________

                            (реквизиты доверенности или иного документа,

____________________________________________________________________ <1>,

            подтверждающего полномочия этого представителя)

даю  согласие  Администрации  города  Тюмени  (в  лице  административного

департамента),  государственному  казенному  учреждению Тюменской области

"Центр    обеспечения    мер  социальной  поддержки"  на  обработку  моих

персональных  данных  о  состоянии  моего здоровья с целью предоставления

социальной  выплаты  как  гражданину,  оказавшемуся  в  трудной жизненной

ситуации.  Для  этой  цели  разрешаю  совершение с использованием средств

автоматизации  или  без  использования  таких средств следующих действий:

сбор,    запись,  систематизацию,  хранение,  извлечение,  использование,

предоставление, удаление, уничтожение указанных персональных данных.

     Согласие  действует  на срок предоставления мне муниципальной услуги

"Предоставление   социальных  выплат  гражданам,  оказавшимся  в  трудной

жизненной ситуации".

     Согласие  может  быть  отозвано  субъектом персональных данных путем

подачи    в    Администрацию  города  Тюмени  (в  лице  административного

департамента)    либо  государственному  казенному  учреждению  Тюменской

области  "Центр обеспечения мер социальной поддержки" отзыва в письменной

форме.

_________________________________________________________________________

      (подпись субъекта персональных данных или его представителя)

     <1>    Данные    строки    заполняются  при  получении  согласия  от

представителя субъекта персональных данных.