Приложение 3. Отчет о целевом использовании социальной выплаты

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено. - Постановление Администрации г. Тюмени от 5 октября 2020 г. N 196-пк

См. предыдущую редакцию

Приложение 3
к Регламенту
(с изменениями от 13 апреля, 5 октября 2020 г.)

                                  ОТЧЕТ

               о целевом использовании социальной выплаты

                                            В Администрацию города Тюмени

     Я _________________________________________________________________,

                                    (Ф.И.О.)

в лице представителя ___________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

действующего на основании __________________________________________ <1>,

      (указывается документ, на основании которого он действует)

предоставляю   отчет   о   целевом   использовании   денежных    средств,

предоставленных из средств бюджета города согласно Протоколу от _________

__________________ N ___________________.

(указывается дата)   (указывается номер)

     В  подтверждение  целевого использования социальной выплаты прилагаю

документы, подтверждающие осуществленные расходы на сумму _______________

_____________________ рублей.

Отчет сдал ___________________________

                   (подпись)

Дата поступления отчета: ____________________.

Отчет принял ____________________________________________________________

              (должность, Ф.И.О., подпись сотрудника, принявшего отчет)

Отчет проверил __________________________________________________________

                   (должность, Ф.И.О., подпись должностного лица

                административного департамента, проверявшего отчет)

     <1>  Данные строки заполняются в случае подачи отчета представителем

заявителя