Приложение 1. Заявление о предоставлении социальной выплаты

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Постановление Администрации г. Тюмени от 5 октября 2020 г. N 196-пк

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Регламенту
(с изменениями от 13 апреля, 15 июня, 13 июля, 5 октября 2020 г.)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                   О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНОЙ ВЫПЛАТЫ

                     В Администрацию города Тюмени

     Я, ________________________________________________, ______________,

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)  (дата рождения)

в лице представителя ___________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

действующего на основании __________________________________________ <1>,

      (указывается документ, на основании которого он действует)

адрес регистрации заявителя по месту жительства: ________________________

________________________________________________________________________,

адрес фактического проживания заявителя: ________________________________

________________________________________________________________________,

контактный телефон _____________________________________________________,

являюсь _________________________________________________________________

   (указывается льготная категория в соответствии с п. 1.2 Регламента)

смена фамилии (имени, отчества) заявителя (нужное отметить):

     /-\

     \-/ да _____________________________________________________________

         (наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени,

           отчества), свидетельство о заключении (расторжении) брака)

     /-\

     \-/ нет

прошу предоставить социальную выплату для _______________________________

________________________________________________________________________,

           (указать цель предоставления социальной выплаты)

так как нахожусь в трудной жизненной ситуации, которую не могу преодолеть

самостоятельно __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (указать обстоятельства, объективно нарушающие

_________________________________________________________________________

                      жизнедеятельность заявителя)

по причине ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать причину, по которой он не может справиться самостоятельно)

в результате _______________________________________________________ <2>,

          (указать событие, в результате которого пострадало помещение)

жилому помещению причинен следующий вред:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (кратко описать что повреждено, если жилое помещение

                         полностью уничтожено,

_________________________________________________________________________

                            указать об этом)

     Социальную выплату прошу перечислить по следующим реквизитам: <3>

_________________________________________________________________________

  (наименование, БИК и ИНН кредитной организации, номер счета заявителя)

_________________________________________________________________________

     Сведения    о    составе  семьи  заявителя  (за  исключением  самого

заявителя):

Ф.И.О. (полностью)	Дата рождения	Степень родства или свойства с заявителем	Наименование органа ЗАГС, выдавшего документ, подтверждающий родственные отношения <4>	Находится на постоянном проживании в организации, осуществляющей стационарное социальное обслуживание <5>
					______________________
				(наименование организации)
					______________________
				(наименование организации)
					______________________
				(наименование организации)

                        Сведения о доходах семьи

   (за исключением доходов, полученных по месту трудовой деятельности,

      предпринимательской деятельности, обучения в образовательных

        организациях, полученных в виде алиментов, иных доходов,

                      подтвержденных документально)

     Заявляю,  что  за  3  последних  календарных  месяца, предшествующих

месяцу    подачи  настоящего  заявления,  я,  члены  моей  семьи  (нужное

отметить):

     /-\

     \-/ не получал (-а) (не получали)  доходы  в  виде социальных выплат

(пенсий,  выплат  безработным,  мер  социальной  поддержки  и  т.п.),  от

имущества,  принадлежащего  на  праве  собственности,  другие  доходы, не

подтвержденные документально;

     /-\

     \-/ получал (-а) (получали) доходы в  виде социальных выплат (нужное

отметить):

Наименование вида дохода, фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи, которому осуществлена(ется) выплата		Наименование и местонахождение организации, осуществившей (ляющей) выплату (ы) <6>
	пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи, которому осуществлена (ется) выплата)
	выплаты безработным
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи, которому осуществлена(ется) выплата)
	меры социальной поддержки
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи, которому осуществлена(ется) выплата)

     /-\

     \-/ получал (-а) (получали) другие доходы (нужное отметить):

Наименование вида дохода		Сумма полученного дохода <6>
		1 месяц периода	2 месяц периода	3 месяц периода
	от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи, которому осуществлена(ется) выплата)
	доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи, которому осуществлена(ется) выплата)
	наследуемые и подаренные денежные средства
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи, которому осуществлена(ется) выплата)
	проценты по банковским вкладам
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи, которому осуществлена(ется) выплата)
	иные полученные доходы (указать)
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи, которому осуществлена(ется) выплата)

     алименты (нужное отметить):

     /-\

     \-/ получал (-а)  (получали)  Указать  в пользу  кого  выплачивались

алименты ________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи)

     /-\

     \-/ не получал (-а) (не получали);

     в  Федеральной  службе  судебных  приставов  Российской  Федерации в

производстве исполнительный лист о взыскании алиментов (нужное отметить):

     /-\

     \-/ находится. Указать в пользу кого взыскиваются алименты _________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи)

     /-\

     \-/ не находится.

     Заполняется  в  случае  непредоставления  трудовой  книжки  и  (или)

сведений о трудовой деятельности (отметить):

     /-\

     \-/  заявляю,  что я нигде не работал (-а) и не работаю по трудовому

договору,    не   осуществляю  деятельность  в  качестве  индивидуального

предпринимателя,  адвоката,  нотариуса,  занимающегося частной практикой,

не  отношусь  к  иным  физическим  лицам,  профессиональная  деятельность

которых  в  соответствии с федеральными законами подлежит государственной

регистрации и (или) лицензированию;

     /-\

     \-/ заявляю, что ______________ (Ф.И.О. трудоспособного члена семьи)

нигде    не  работал  (-а)  и  не  работает  по  трудовому  договору,  не

осуществляет  деятельность  в  качестве  индивидуального предпринимателя,

адвоката,  нотариуса,  занимающегося  частной  практикой,  не относится к

иным    физическим    лицам,   профессиональная  деятельность  которых  в

соответствии    с    федеральными    законами   подлежит  государственной

регистрации и (или) лицензированию.

     Заполняется  в случае если заявитель, члены его семьи на день подачи

заявления признаны безработными (отметить):

     /-\

     \-/  заявляю,  что  я на день подачи заявления признан безработным в

порядке,    установленном   Законом  Российской  Федерации  "О  занятости

населения в Российской Федерации".

     /-\

     \-/ заявляю, что ______________ (Ф.И.О. трудоспособного члена семьи)

признан безработным в порядке, установленном Законом Российской Федерации

"О занятости населения в Российской Федерации".

     Уведомление    о    принятом    решении   (результат  предоставления

муниципальной услуги) прошу направить на адрес (нужное отметить):

     /-\

     \-/ почтовый адрес _________________________________________________

                                       (указать адрес)

     /-\

     \-/ электронный адрес ______________________________________________

                                       (указать адрес)

     Проведение  обследования материально-бытовых условий семьи заявителя

возможно ________________________________________________________________

      (указывается дата в течение 4 рабочих дней со дня подачи заявления)

     Я    предупрежден,    что    отказ    в    проведении   обследования

материально-бытовых    условий   семьи  заявителя  либо  непредоставление

возможности  проведение  такого обследования в согласованное время и дату

является основанием для отказа в предоставлении социальной выплаты.

     В  случае  получения  социальной  выплаты  на предстоящие затраты на

преодоление    последствий   пожара,  стихийного  бедствия  или  бедствия

техногенного  характера,я  предупрежден  о  том,  что  должен представить

отчет    о    целевом  использовании  социальной  выплаты  с  приложением

документов,  подтверждающих  расходы  на  преодоление последствий пожара,

стихийного  бедствия  или  бедствия  техногенного  характера, в течение 1

года  со дня перечисления денежных средств на мой счет. Отчет должен быть

представлен по адресу: г. Тюмень, ул. ________________________. В случаях

нецелевого   использования  представленной  социальной  выплаты  и  (или)

непредставления    в  указанные  сроки  отчета,  подтверждающего  целевое

использование  полученных  денежных  средств, обязуюсь произвести возврат

полученных денежных средств в бюджет города Тюмени <7>

     К    заявлению    прилагаю   документы,  необходимые  для  получения

социальной  выплаты, на ______ листах. Правильность сведений, указанных в

заявлении, и достоверность представленных документов подтверждаю.

     Расписку о приеме документов получил.

"__" ____________ 20__ г. _______________________________________________

 (дата подачи заявления)  (подпись заявителя или представителя заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

      (заполняется сотрудником, ответственным за прием документов)

                                Расписка

                           о приеме документов

     Заявление гражданина _______________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________________ на ____ л.

приняты "___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______.

     Личность заявителя (представителя заявителя) удостоверена.

Ф.И.О. сотрудника, принявшего документы: ________________________________

                                              (Ф.И.О. полностью)

_________________________________________________________________________

     (заполняется должностным лицом административного департамента

      Администрации города Тюмени, ответственным за рассмотрение

                         пакета документов)

     Должностное    лицо   административного  департамента  Администрации

города  Тюмени  проверил  пакета  документов на комплектность, на полноту

направления  запросов  и  получения  ответов,  на правильность оформления

акта    обследования   материально-бытовых   условий   семьи    заявителя

"____" ____________________ 20____ г.

(указывается дата окончания проверки)

_______________________________ _________________ _______________________

       (должность)                  (подпись)         (расшифровка)

     <1>  Данные  строки  заполняются  в  случае  обращения представителя

заявителя.

     <2>  Данные строки заполняются в случае обращения за предоставлением

социальной    выплаты    на  преодоление  последствий  пожара,  стихийных

бедствий, бедствий техногенного характера.

     <3>  Данная  строка  может  не  заполняться, в случае если заявитель

прилагает  к  заявлению сведения о банковских реквизитах для перечисления

социальной  выплаты (номер банковского счета заявителя, наименование, БИК

и ИНН кредитной организации).

     <4>  Данные  сведения  заполняются в отношении каждого члена семьи в

случае,    если  заявителем  не  представлен  по  собственной  инициативе

документ    на   члена  семьи,  подтверждающий  родство  или  свойство  с

заявителем,  и  если  документом,  удостоверяющим  личность заявителя, не

подтверждается данное родство.

     <5>  Последующие  строки  заявления в отношении гражданина, напротив

которого проставлена соответствующая отметка, не заполняются.

     <6>  Данные  сведения  заполняются  в  отношении доходов заявителя и

каждого   члена  семьи  в  случае,  если  заявителем  не  представлен  по

собственной  инициативе  документ  о доходах заявителя или (и) членов его

семьи за 3 последние месяца, предшествующих месяцу подачи заявления.

     <7>    Данная   строка  заполняется  только  в  случае  истребования

социальной  выплаты  на  предстоящие  затраты  на преодоление последствий

пожара,  стихийного  бедствия или бедствия техногенного характера, если в

результате  указанного  события  пострадало  жилое  помещение, являющееся

единственным  местом  жительства  заявителя и проживающих совместно с ним

членов его семьи.