Приложение N 1. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Распоряжение Главного управления строительства Тюменской области от 30 марта 2021 г. N 38-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача специального разрешения
на движение по автомобильным дорогам
регионального или межмуниципального
значения тяжеловесного и (или)
крупногабаритного транспортного
средства в случаях, предусмотренных
законодательством Российской Федерации"
(с изменениями от 3 февраля 2014 г., 15 февраля 2016 г., 8 июня 2020 г.,
30 марта 2021 г.)

                                                                  Образец

                                                      Реквизиты заявителя

                                                     (наименование, адрес

                                                  (местонахождение) - для

                             юридических лиц, Ф.И.О. (при наличии), адрес

                                                   места жительства - для

                                          индивидуальных предпринимателей

                                                        и физических лиц)

                                        Исх. N ____________ от __________

                                        поступило в _____________________

                                        дата ___________ N ______________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           на получение специального разрешения на движение

            по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или)

               крупногабаритного транспортного средства

Наименование - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность, - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей, адрес, телефон и адрес электронной почты (при наличии) владельца транспортного средства
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства
Маршрут движения
Вид перевозки (межрегиональная, местная)
На срок			с			по
На количество поездок
Характеристика груза (при наличии):			Делимый	да		нет
Наименование				Габариты (м)		Масса (т)
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)				Масса тягача (т)		Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояние между осями (м)
Нагрузка на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда)
Длина (м)	Ширина (м)	Высота (м)	Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
Банковские реквизиты
Оплату гарантируем
(должность)				(подпись)		(Ф.И.О. (при наличии)
Способ направления уведомлений с принятых решениях, информации о ходе предоставления государственной услуги:				(заполняется соответствующая графа)
На бумажном носителе в Учреждении
Почтовым отправлением по адресу:
Посредством Единого портала и (или) Портала услуг по адресу:
Посредством факсимильной связи по номеру: