Приложение N 3. Заявление о назначении выплаты единовременного пособия

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 1 августа 2020 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 21 июля 2020 г. N 49-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к Регламенту
(с изменениями от 20 мая, 21 июля 2020 г.)

                                             В территориальное управление

                                              социальной защиты населения

                                     ____________________________________

                                                         (города, района)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

              о назначении выплаты единовременного пособия

Я, ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

Статус __________________________________________________________________

           опекун (попечитель), приемный родитель, усыновитель)

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

              (населенный пункт, ул., номер дома, квартира)

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания: __________________________________________

              (населенный пункт, ул., номер дома, квартира)

_________________________________________________________________________

Телефон: __________________ Электронный адрес ___________________________

ФИО ребенка, дата рождения ______________________________________________

          (ФИО ребенка, принятого на воспитание, дата его рождения)

Реквизиты приказа об установлении опеки (попечительства), решения суда об

усыновлении, вступившего в законную силу: _______________________________

Прошу назначить единовременное  пособие  при  передаче  ребенка в  семью:

установление опеки (попечительства), передача на  воспитание  в  приемную

семью, усыновление: ребенка-инвалида, ребенка в возрасте старше семи лет,

детей, являющихся братьями и (или) сестрами.

_________________________________________________________________________

                           (нужное подчеркнуть)

Выплатные реквизиты законного представителя: номер счета ________________

_________________________________________________________________________

БИК ______________ Банк _________________________________________________

Выплатные реквизиты подопечного: номер

счета ______________________________ БИК ______________________________ в

банке ___________________________________________________________________

Уведомление о принятом решении прошу предоставить на адрес: _____________

_________________________________________________________________________

(почтовый адрес/электронный адрес)

Дата __________________________     Подпись _____________________________

     (дата написания заявления)                  (подпись заявителя)

Дата __________________________ Подпись _________________________________

     (дата принятия заявления)               (подпись лица, принявшего

                                                      заявление)