Приложение 4. Заявление о предоставлении льготного проезда пенсионеру

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 1 января 2019 г. - Постановление Администрации г. Тюмени от 24 декабря 2018 г. N 611-пк

См. предыдущую редакцию

Приложение 4
к Регламенту
(с изменениями от 16 марта 2015 г.,
16 мая 2016 г., 27 марта 2017 г.,
24 сентября, 24 декабря 2018 г.)

В государственное автономное учреждение Тюменской области

"Многофункциональный центр предоставления государственных

и муниципальных услуг в Тюменской области"

Заявление

о предоставлении льготного проезда пенсионеру

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество пенсионера, дата рождения)

номер телефона: ______________________________________________________,

(указывается по желанию)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): _________________,

(указывается при наличии, при его отсутствии данная графа не заполняется)

____________________________ серия: _________________ N _______________,

(вид документа, удостоверяющего личность пенсионера)

выдан: _______________________________________________________________, являюсь лицом, получающим пенсию по старости / соответствую условиям, необходимым для назначения пенсии по старости в соответствии с законодательством Российской Федерации, действовавшим на 31 декабря 2018 года, - нужное подчеркнуть.

Прошу предоставить мне льготный проезд на пассажирском транспорте общего пользования по муниципальным маршрутам регулярных перевозок, межмуниципальным маршрутам регулярных перевозок до садоводческих товариществ в границах муниципального образования городской округ город Тюмень путем: выдачи мне электронной транспортной карты "Пенсионер"/осуществления записи транспортного приложения на имеющуюся у меня универсальную электронную карту с фотографией - нужное подчеркнуть Достоверность данных подтверждаю. Льгот на оплату проезда на городском транспорте общего пользования не получаю. Выражаю согласие на обработку моих персональных данных в объеме и в целях изготовления и выдачи электронной транспортной карты "Пенсионер" (записи транспортного приложения на универсальную электронную карту), их актуализации и использования в рамках автоматизированной системы оплаты проезда на пассажирском транспорте общего пользования города Тюмени, в том числе на передачу оператору указанной системы моих данных.

Сведения о представителе заявителя <*>: _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество представителя пенсионера)

____________________________ серия: _________________ N _______________,

(вид документа, удостоверяющего личность представителя пенсионера)

являюсь: законным представителем (опекун, попечитель)/представителем по доверенности - нужное подчеркнуть

Дата подачи заявления: ____________________ Подпись: ____________________

<*> строки заполняются в случае подачи заявления представителем пенсионера