Приложение 4. Заявление о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 23 июня 2020 г. - Распоряжение Главного управления строительства Тюменской области от 23 июня 2020 г. N 70-Р

См. предыдущую редакцию

Приложение 4
к Регламенту
(с изменениями от 17 октября 2012 г.,
3 февраля 2014 г., 11 сентября 2015 г.,
3 февраля, 22 апреля, 26 декабря 2016 г.,
6 сентября 2017 г., 3 апреля 2019 г., 23 июня 2020 г.)

                         Начальнику управления градостроительной политики

                                                                   ГУС ТО

                         ________________________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                         ________________________________________________

                                        (полное наименование организации,

                         ________________________________________________

                                 юридический адрес - для юридических лиц,

                         ________________________________________________

                           Ф.И.О., место регистрации - для физических лиц

                         ________________________________________________

                                  (телефон, факс, адрес электронной почты

                         ________________________________________________

                                       указываются по желанию заявителя))

                             Заявление о выдаче

   разрешения на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства

     В  соответствии  со  статьей  55 Градостроительного кодекса РФ прошу

выдать разрешение на ввод в эксплуатацию законченного

_________________________________________________________________________

                    (строительством, реконструкцией)

объекта капитального строительства ______________________________________

                                  (наименование объекта согласно проекту)

_________________________________________________________________________

по адресу: ______________________________________________________________

  (наименование документа, наименование органа, присвоившего адрес, дата

                               и номер документа)

Сведения о ранее выданных разрешениях  на ввод объекта   в эксплуатацию в

отношении Этапа   строительства,   реконструкции   объекта   капитального

строительства (при наличии)

_________________________________________________________________________

             (дата, номер разрешения на ввод объекта в эксплуатацию)

К заявлению прилагаются:

1. <*> Правоустанавливающим документом на земельный участок, в том  числе

соглашение об установлении сервитута, решение об установлении  публичного

сервитута, является:

_________________________________________________________________________

  (необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего

_________________________________________________________________________

    документа, информацию о государственной регистрации, в случаях,

                     установленных законодательством)

2. <*> Градостроительный план земельного участка от "__" ________ 20__ г,

N __________________ выдан ______________________________________________

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата

                            и номер документа)

3. <*> Проект планировки территории и проект  межевания  территории  (для

линейных объектов) утвержден ____________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата

и номер документа)

4. <*> Разрешение на строительство от "_____" ___________-____ 20_____ г.

N _______________________________________________________________________

5. <*> Акт приемки объекта капитального строительства от "_" _____ 20_ г.

    (в случае осуществления строительства, реконструкции на основании

                  договора строительного подряда)

_________________________________________________________________________

6. <*> Акт,   подтверждающий   соответствие    параметров   построенного,

реконструированного  объекта   капитального    строительства    проектной

документации, в том числе требованиям   энергетической    эффективности и

требованиям оснащенности объекта   капитального   строительства приборами

учета используемых энергетических   ресурсов,   и   подписанный    лицом,

осуществляющим строительство   (лицом,   осуществляющим    строительство,

и застройщиком  или   техническим   заказчиком   в случае   осуществления

строительства,  реконструкции   на   основании   договора   строительного

подряда, а также лицом,  осуществляющим   строительный контроль, в случае

осуществления строительного контроля на основании договора)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата

                             и номер документа)

7. <*> Документы     подтверждающие       соответствие      построенного,

реконструированного объекта    капитального    строительства  техническим

условиям (при их наличии): водоснабжение ________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата

                            и номер документа)

водоотведение/канализация _______________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата

                            и номер документа)

теплоснабжение __________________________________________________________

________________________________________________________________________,

{наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата

                            и номер документа)

электроснабжение ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата

                            и номер документа)

газоснабжение ___________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата

                            и номер документа)

ливневая канализация ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата

                            и номер документа)

иные ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата

                            и номер документа)

8. <*> Схема, отображающая расположение построенного, реконструированного

объекта     капитального      строительства,     расположение       сетей

инженерно-технического обеспечения в  границах    земельного    участка и

планировочную    организацию    земельного   участка и подписанная лицом,

осуществляющим   строительство (лицом, осуществляющим    строительство, и

застройщиком или  техническим    заказчиком в    случае     осуществления

строительства, реконструкции на   основании    договора     строительного

подряда), за исключением случаев   строительства, реконструкции линейного

объекта,   выполненная в   масштабе 1:500   в местной   системе координат,

отражает границы земельного участка

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование органа, выполнившего исполнительную съемку, дата выполнения

                             работ, вид работы)

9. <*> Заключение  органа   государственного   строительного  надзора  (в

случае, если предусмотрено осуществление государственного   строительного

надзора в соответствии  с  частью 1 статьи 54 Градостроительного  кодекса

Российской Федерации) о соответствии построенного,    реконструированного

объекта капитального строительства требованиям   проектной   документации

(включая проектную документацию, в которой учтены изменения,  внесенные в

соответствии  с  частями 3.8 и 3.9 статьи 49 Градостроительного   кодекса

Российской  Федерации),   в   том    числе    требованиям  энергетической

эффективности  и   требованиям    оснащенности    объекта    капитального

строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов

_________________________________________________________________________

(наименование документа, наименование органа, выдавшего заключение, дата

                             и номер заключения)

10. <*> Заключение уполномоченного   на    осуществление     федерального

государственного     экологического     надзора    федерального    органа

исполнительной власти;

_________________________________________________________________________

(наименование документа, наименование органа, выдавшего заключение, дата

                             и номер заключения)

11. Технический план:

_________________________________________________________________________

      (дата подготовки, ФИО кадастрового инженера, его подготовившего,

_________________________________________________________________________

  номер, дата выдачи квалификационного аттестата кадастрового инженера,

_________________________________________________________________________

   орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, выдавший

                       квалификационный аттестат,

_________________________________________________________________________

дата внесения сведений о кадастровом инженере в государственный реестр

                         кадастровых инженеров)

12. Документ,   подтверждающий   заключение    договора     обязательного

страхования гражданской ответственности владельца   опасного   объекта за

причинение вреда в результате аварии на опасном объекте в  соответствии с

законодательством  Российской   Федерации об   обязательном   страховании

гражданской ответственности владельца опасного  объекта   за   причинение

вреда в результате аварии на опасном объекте_____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(дата, номер документа, наименование организации, подготовившей документ)

К-п/п	Результат услуги прошу предоставить:	Указать выбранный вариант
1	- в виде документа на бумажном носителе
2	- в виде электронного документа на бумажном носителе
3	- в виде электронного документа путем его записи на съемный носитель информации
4	- направление экземпляра электронного документа по электронной почте в адрес заявителя (обязательно указать адрес электронной почты)

Дата ___ ________ _____       _________________    ______________________

(                             подпись заявителя)    (расшифровка подписи)

<*> документы предоставляются по желанию заявителя