Приложение N 8. Заявление о выдаче удостоверения члена семьи погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны и ветерана боевых действий

Информация об изменениях:

Приложение 8 изменено с 21 декабря 2020 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 8 декабря 2020 г. N 81-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 8
к Регламенту
(с изменениями от 3 апреля 2018 г., 4 июня, 8 декабря 2020 г.)

                                                В Департамент социального

                                               развития Тюменской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

 о выдаче удостоверения члена семьи погибшего (умершего) инвалида войны,

    участника Великой Отечественной войны и ветерана боевых действий

     Я, _____________________________________________, д.р._____________,

          (фамилия, имя, отчество без сокращений)

зарегистрированный (ая) по адресу: ______________________________________

________________________________________________________________________,

                    (на основании записи в паспорте)

документ, удостоверяющий личность _______________ серия ____ номер_______

кем выдан (о) ___________________________________________________________

дата выдачи _____________________________________________________________

телефон _________________________________________________________________

данные паспорта серия ____ номер _______ кем выдан ______________________

_________________________________________ дата выдачи __________________.

     Я,   /представляемый  мной  гражданин/  являюсь  /является/  (нужное

отметить):

     - родителем;

     - супругой (супругом);

     - членом семьи

     Сведения о погибшем (умершем) (нужное отметить):

     - инвалид войны;

     - участник Великой Отечественной войны;

     - ветеран боевых действий.

прошу выдать  удостоверение  члена семьи  погибшего  (умершего)  инвалида

войны, участника Великой Отечественной войны и ветерана боевых действий:

на мое имя;

на имя представляемого мной гражданина __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (Ф.И.О., дата рождения, адрес места жительства гражданина,

                    чьи интересы представляются)

документ, удостоверяющий личность ______________ серия ____ номер _______

кем выдан (о) ___________________________________________________________

дата выдачи _____________________________________________________________

телефон _________________________________________________________________

     Интересы    гражданина   представляются  на  основании  (заполняется

представителем гражданина) ______________________________________________

      (реквизиты документа, дающего право представлять интересы)

     /-\

      я, /представляемый мной гражданин/являюсь /является/ получателем

пенсии через   __________________________________________________________

             наименование государственного органа, осуществляющего

                               выплату пенсии

      я / представляемый  мной  гражданин / не являюсь / не является /

получателем пенсии

     Почтовый    адрес    (электронный   адрес),  на  который  необходимо

отправлять уведомление о выдаче удостоверения: __________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     Место получение удостоверения (отметить V): ________________________

     /-\

     \-/ управление социальной защиты населения

     /-\

     \-/ филиал МФЦ _____________________________________________________

                         (указать номер/наименование филиала МФЦ/

                           иного территориального подразделения)

     Я    проинформирован  (-а)  о  порядке  получения  удостоверения.  Я

предупрежден  (-а)  об  ответственности  за достоверность сообщаемых мною

сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата заполнения _______ Подпись заявителя/представителя заявителя _______

     Далее  заполняется  супругами  погибших  (умерших)  инвалидов войны,

участников  Великой  Отечественной  войны,  ветеранов  боевых действий, а

также их представителями.

     Подтверждаю,  что я (представляемый мной гражданин) повторных браков

не  заключала  (не  заключал).  В  случае заключения мной (представляемым

мной    гражданином)  брака,  обязуюсь  своевременно  сообщить  в  органы

социальной защиты населения по месту жительства.

      "____" __________ 20__ г.                    ______________________

              (дата)                                     (подпись)

     Далее  заполняется  только  супругами  погибших  (умерших) ветеранов

боевых действий, а также их представителями.

     Подтверждаю,    что   я  (представляемый  мной  гражданин)  проживаю

(проживает)  одиноко,  или  с несовершеннолетним ребенком (детьми), или с

ребенком  (детьми)  старше  возраста 18 лет, ставшим (ставшими) инвалидом

(инвалидами)  до  достижения  им  (ими)  возраста  18 лет, или с ребенком

(детьми),  не  достигшим  (не  достигшими)  возраста 23 лет и обучающимся

(обучающимися)  в  образовательных  организациях по очной форме обучения.

При  изменении  указанных  сведений,  обязуюсь  своевременно  сообщить  в

органы социальной защиты населения по месту жительства.

       "____" __________ 20__ г.                   ______________________

                (дата)                                  (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

     (линия отреза, расписка-уведомление выдается на руки заявителю)

                          Расписка-уведомление

  о приеме документов для получения удостоверения члена семьи погибшего

  (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны и

                         ветерана боевых действий

     Заявление __________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято ____________________________

                                              (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N _________

_________________  ______________________________________________________

   (подпись)            (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)