Приложение N 1. Заявление о выдаче удостоверения ветерана труда

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 15 июня 2020 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 4 июня 2020 г. N 31-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Регламенту
(с изменениями от 10 ноября 2016 г., 3 апреля 2018 г.,
4 июня 2020 г.)

                                       В Департамент социального развития

                                       Тюменской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о выдаче удостоверения ветерана труда

     Я, _____________________________________________, д.р._____________,

          (фамилия, имя, отчество без сокращений)

зарегистрированный (ая) по адресу: ______________________________________

________________________________________________________________________,

                    (на основании записи в паспорте)

документ, удостоверяющий личность __________ серия _______ номер_________

кем выдан (о) ___________________________________________________________

дата выдачи _____________________________________________________________

телефон ________________________________________________________________,

прошу выдать удостоверение ветерана труда (нужное подчеркнуть):

на мое имя;

на имя представляемого мной гражданина __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О., дата рождения, адрес места жительства гражданина,

                       чьи интересы представляются)

документ, удостоверяющий личность ______________ серия ____ номер _______

кем выдан (о) ___________________________________________________________

дата выдачи _____________________________________________________________

телефон _________________________________________________________________

     Интересы   гражданина   представляются   на  основании  (заполняется

представителем гражданина) ______________________________________________

 (наименование документа, дающего право представлять интересы гражданина)

     В  настоящее  время  я  (представляемый мной гражданин) является (не

является)

                           (нужное подчеркнуть)

получателем пенсии в ___________________________________________________.

                          (указать орган, где получает пенсию)

     Свидетельства о рождении или усыновлении детей выданы <1>

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименования выдавших органов)

     Медаль "Материнская слава" выдана <2> ______________________________

                                          (наименование выдавшего органа)

_________________________________________________________________________

     Прилагаю документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Почтовый    адрес    (электронный   адрес),  на  который  необходимо

отправлять уведомление о выдаче удостоверения: __________________________

_________________________________________________________________________

     Место получение удостоверения (отметить V): ________________________

     /-\

     \-/ управление социальной защиты населения

     /-\

     \-/ филиал МФЦ _____________________________________________________

                         (указать номер/наименование филиала МФЦ/

                           иного территориального подразделения)

     Я проинформирован (а) о порядке получения удостоверения.

     Я  предупрежден  (а)  об ответственности за достоверность сообщаемых

мною сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата заполнения _______ Подпись заявителя/представителя заявителя _______

-------------------------------------------------------------------------

     (линия отреза, расписка-уведомление выдается на руки заявителю)

                          Расписка-уведомление

     о приеме документов для получения удостоверения ветерана труда

     Заявление __________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято ____________________________

                                              (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N _________

_________________  ______________________________________________________

   (подпись)            (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

     <1>  заполняется  женщинами,  имеющими награды Тюменской области или

почетные  звания  Тюменской  области,  предусмотренные  Законом Тюменской

области  "О наградах и почетных званиях Тюменской области", либо Почетную

грамоту  Исполнительного  комитета  Тюменского областного Совета народных

депутатов,  либо  Почетную  грамоту  Администрации  Тюменской  области  и

трудовой стаж не менее 20 лет и имеющими трех и более детей;

     <2>    заполняется   многодетными  матерями,  награжденными  медалью

"Материнская слава".