Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1 изменено с 27 ноября 2020 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 12 ноября 2020 г. N 74-р
Приложение N 1
к Регламенту
(с изменениями от 31 октября 2013 г., 18 августа 2015 г., 7 июня 2018 г.,
12 ноября 2020 г.)
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ НА ВОЗМЕЩЕНИЕ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ ЖИЛЬЯ,
КОММУНАЛЬНЫХ УСЛУГ
В ______________________________
наименование территориального управления,
(отдела) социальной защиты населения)
Заявление
на возмещение расходов на оплату жилья,
коммунальных услуг
ФИО заявителя (без сокращений) |
Фамилия |
|
Имя |
|
|
Отчество (при наличии) |
|
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность |
Наименование |
|
Серия |
|
|
Номер |
|
|
Кем выдан |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Код подразделения |
|
|
Место рождения |
|
Адрес регистрации по месту жительства |
|
|
Наименование региона, района |
|
|
Наименование города, села |
|
|
Наименование улицы |
|
|
Номер дома |
|
|
Номер корпуса (при наличии) |
|
|
Номер квартиры (при наличии) |
|
Адрес регистрации по месту пребывания |
|
|
Наименование региона, района |
|
|
Наименование города, села |
|
|
Наименование улицы |
|
|
Номер дома |
|
|
Номер корпуса (при наличии) |
|
|
Номер квартиры (при наличии) |
|
В случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по
месту жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:
_________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Номер телефона (при наличии)
+7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Электронный адрес (при наличии) ____________________________________
Сведения о представителе заявителя
(заполняются в случае представления интересов гражданина, имеющего право
на предоставление государственных пособий)
Представитель заявителя |
Фамилия |
|
Имя |
|
|
Отчество (при наличии) |
|
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя |
Наименование |
|
Серия |
|
|
Номер |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
|
Код подразделения |
|
|
Место рождения |
|
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя |
Наименование |
|
Серия |
|
|
Номер |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
Адрес места жительства (пребывания) представителя заявителя |
|
|
Наименование региона, района |
|
|
Наименование города, села |
|
|
Наименование улицы |
|
|
Номер дома |
|
|
Номер корпуса (при наличии) |
|
|
Номер квартиры (при наличии) |
|
Я являюсь/представляемый мной гражданин является: __________________
_________________________________________________________________________
(указать льготную категорию, например, ветеран труда, инвалид,
реабилитированное лицо и т.д.)
Документ, подтверждающий принадлежность гражданина к льготной
категории (-ям) (за исключением работающих граждан и пенсионеров из их
числа, указанных в подпунктах "ф", "х" пункта 2.1 Регламента)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указать серию, номер, дату выдачи, кем выдано, наименование органа,
выдавшего документ)
Сведения о совместно зарегистрированных членах семьи граждан,
указанных в пункте 2.1 Регламента, если это предусмотрено федеральными
или региональными нормативными правовыми актами:
Фамилия, имя, отчество, дата рождения (без сокращений) |
Степень родства |
Реквизиты документов, удостоверяющих личность |
Документы, подтверждающие родственные отношения (наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка, заключении брака) <*> |
Наименование образовательной организации (заполняется в отношении ребенка, достигшего возраста 16 лет) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прошу возместить расходы на оплату жилья, коммунальных услуг
(нужное отметить "V"):
/-\
\-/ через организацию федеральной почтовой связи по адресу
регистрации по месту жительства
/-\
\-/ через организацию федеральной почтовой связи по адресу
фактического проживания
/-\
\-/ на счет в кредитной организации.
Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу (нужное
отметить V, выбрать один из способов)<1>
/-\
\-/ на электронный адрес ___________________________________________
/-\
\-/ на почтовый адрес ______________________________________________
Заполняется только в отношении многодетных малоимущих семей
Сведения о детях
(указываются совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство:
несовершеннолетние дети; совершеннолетние дети до достижения ими 23 лет,
обучающиеся в образовательных организациях по очной форме обучения)
Фамилия, имя, отчество (без сокращений) |
Дата рождения |
Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка <*> |
Наименование образовательной организации (заполняется в отношении ребенка, достигшего возраста 16 лет) <*> |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
<*> сведения заполняются в случае непредоставления соответствующих
документов
Смена фамилии (имени, отчества) (нужное отметить) сведения
заполняются в случае, если фамилия, имя и (или) отчество заявителя,
указанные в паспорте или ином документе, удостоверяющем личность, не
соответствуют фамилии, имени и (или) отчеству этого гражданина,
указанным в свидетельстве о рождении ребенка:
/-\
\-/ да, ____________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии
(имени, отчества), свидетельство о заключении брака)
/-\
\-/ нет
За последние двенадцать календарных месяцев, предшествующих месяцу
подачи настоящего заявления, я имел (-а) регистрацию по месту жительства
(пребывания) в другом субъекте Российской Федерации/муниципальном
образовании Тюменской области (нужное отметить "V"):
/-\
\-/ да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в
_________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования
Тюменской области, города, села, иного населенного пункта, улицы,
номер дома, корпуса, квартиры
/-\
\-/ нет
-------------------------------------------------------------------------
<*> сведения заполняются в случае непредоставления соответствующих
документов
Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки (отметить):
/-\
\-/ заявляю, что я / представляемый мной гражданин нигде не работал
(-а) и не работаю (-ет) по трудовому договору, не осуществляю (-ет)
деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката,
нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь (относится) к
иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в
соответствии с федеральными законами подлежит государственной
регистрации и (или) лицензированию.
Сведения о членах семьи заявителя
(заполняются при наличии записи о родителе (усыновителе) в свидетельстве
о рождении ребенка (детей) (документе об усыновлении) и совместном
проживании и ведении совместного хозяйства (сведения о родителе
(усыновителе, опекуне, попечителе) ребенка, состоящем в браке с
гражданином, имеющим право на пособие на ребенка, указываются независимо
от раздельного или совместного проживания)
Фамилия, имя, отчество, дата рождения члена семьи заявителя (без
сокращений) _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) ________________________
_________________________________________________________________________
(наименование государства)
серия ________ N ______________, кем выдан ______________________________
____________________________________________, дата выдачи _______________
зарегистрированный (-ая) по адресу ______________________________________
________________________________________________________________________,
Родитель (усыновитель), не являющийся заявителем, за последние
двенадцать календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи настоящего
заявления, имел (-а) регистрацию по месту жительства (пребывания) в
другом субъекте Российской Федерации/муниципальном образовании Тюменской
области (нужное отметить "V"):
/-\
\-/ да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в
_________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования
Тюменской области, города, села, иного населенного пункта, улицы,
номер дома, корпуса, квартиры)
/-\
\-/ нет
-------------------------------------------------------------------------
<*> сведения заполняются в случае непредоставления соответствующих
документов
Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки (отметить):
/-\
\-/ заявляю, что член моей семьи / член семьи представляемого мной
гражданина нигде не работал и не работает по трудовому договору, не
осуществляет деятельность в качестве индивидуального предпринимателя,
адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не относится к
иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в
соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации
и (или) лицензированию.
Сведения о доходах семьи
(за исключением доходов, полученных по месту трудовой деятельности,
предпринимательской деятельности, обучения в образовательных
организациях, полученных в виде алиментов, иных доходов,
подтвержденных документально)
Заявляю, что за 12 последних календарных месяцев, предшествующих
месяцу подачи настоящего заявления, я и члены моей семьи /
представляемый мной гражданин и члены его семьи (нужное отметить):
/-\
\-/ не получали доходы в виде социальных выплат (пенсий, выплат
безработным, мер социальной поддержки и т.п.), от имущества,
принадлежащего на праве собственности, другие доходы, не подтвержденные
документально;
/-\
\-/ получали доходы в виде социальных выплат (нужное отметить):
Наименование вида дохода |
Наименование и местонахождение организации <*> |
|
|
пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение |
|
|
выплаты безработным |
|
|
меры социальной поддержки |
|
/-\
\-/ получали другие доходы (нужное отметить):
Наименование вида дохода |
Сумма полученного дохода в месяц заявленного периода <*> |
||||||||||||
1 месяц |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
||
|
от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
наследуемые и подаренные денежные средства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
проценты по банковским вкладам |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
иные полученные доходы (указать) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
<*> сведения заполняются в случае непредоставления соответствующих
документов
Заявляю, что мною / представляемым мною гражданином за 12 последних
календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления,
в отношении родителя (усыновителя) ребенка (детей), не являющегося
членом семьи (нужное отметить):
/-\
\-/ взыскиваются алименты по исполнительному листу, выданному на
основании решения суда___________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указать наименование территориального подразделения
Федеральной службы судебных приставов)
/-\
\-/взыскиваются алименты по соглашению, удостоверенному нотариально;
/-\
\-/ меры по взысканию алиментов не приняты.
Заявляю, что я и члены моей семьи/представляемый мной гражданин и
члены его семьи за 12 последних календарных месяцев, предшествующих
месяцу подачи настоящего заявления,(нужное отметить):
/-\
\-/ не приобретали недвижимое имущество и транспортные средства
/-\
\-/ приобрели:
/-\
\-/ недвижимое имущество;
/-\
\-/ транспортное средство;
/-\
\-/ не производили оплату за обучение в образовательной организации
/-\
\-/ произвели оплату за обучение в образовательной организации
/-\
\-/ не имеем/не имеют в собственности два и более жилых помещения
(за исключением случаев, когда имеются в собственности доли в жилом
помещении и сособственники данного жилого помещения не являются
совместно проживающими членами моей семьи, случаев, когда два и более
жилых помещения оформлены в собственность после их предоставления
многодетной семье по договорам социального найма с учетом социальной
нормы на каждого члена семьи, а также случаев, когда жилое помещение
приобретено или оформлено в собственность после его предоставления по
договорам социального найма в связи с наличием тяжелой формы
хронического заболевания, при котором совместное проживание членов семьи
невозможно);
/-\
\-/ имеем / имеют в собственности два и более жилых помещения.
Заявляю, что я и члены моей семьи/пр
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.