Приложение. Заявление о возмещении расходов на оплату единовременной установки квартирного проводного телефона

Приложение

                                       В ________________________________

                                           (наименование территориального

                                       __________________________________

                                           управления (отдела) социальной

                                       __________________________________

                                                        защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                     о возмещении расходов на оплату

                   единовременной установки квартирного

                          проводного телефона

     Я, ________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество без сокращений, дата рождения)

адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

________________________________________________________________________,

        (указываются наименование региона, района, города, села,

      иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

телефон: ________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                                               (вид документа)

серия ___________________________ номер _________________________________

кем выдан _______________________________________________________________

дата выдачи _____________________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

 заполняется в случае представления интересов гражданина, имеющего право

   на возмещение расходов на оплату установки квартирного проводного

                       телефона, третьим лицом

представляю интересы гражданина _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О.,дата рождения адрес места жительства гражданина,

                   чьи интересы представляются)

на основании ____________________________________________________________

            (наименование документа, дающего право представлять интересы)

-------------------------------------------------------------------------

     Я являюсь/представляемый мной гражданин является (нужное отметить):

     /-\

     \-/ реабилитированным лицом;

     /-\

     \-/ инвалидом первой группы;

     /-\

     \-/ инвалидом второй группы.

     Наименование     органа,    выдавшего    документ,    подтверждающий

принадлежность гражданина к льготной категории: _________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу  возместить расходы на оплату установки квартирного проводного

телефона.

     Возмещение  расходов  на  оплату  установки  квартирного  проводного

телефона  ранее  через  органы  социальной  защиты  Тюменской  области не

получал.

     Контактный телефон _________________________________________________

     Способ выплаты (нужное отметить):

     /-\

     \-/ через почтовое отделение связи

     /-\

     \-/ через организацию, осуществляющую доставку пенсий

     /-\

     \-/ на счет в банке

     Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу <1>:

_________________________________________________________________________

     Прилагаю документы: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я  проинформирован  (-а)  о  порядке  возмещения  расходов на оплату

установки квартирного проводного телефона.

     Я  предупрежден  (-а) об ответственности за достоверность сообщаемых

мною сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата заполнения ________________ Подпись заявителя

                                 (представителя) ________________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего документы: _______________________________

Подпись специалиста, принявшего документы: ______________________________

                               Уведомление

     Заявление __________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято ____________________________

                                               (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N ______

   ______________      __________________________________________________

      (подпись)            (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

     <1>  На  почтовый  адрес заявителя уведомление направляется только в

случае  отказа  в  возмещении  расходов  на  оплату установки квартирного

проводного  телефона.  В  случае  подачи  заявления  в  электронной форме

уведомление    о  принятом  решении  направляется  через  личный  кабинет

федерального  или  регионального портала и (или) путем отправки сообщения

на  электронный  адрес  заявителя,  в  случае  указания  его  при  подаче

заявления. При подаче заявления в МФЦ данная строка не заполняется.