Приложение N 3. Заявление о прекращении предоставления государственной услуги по инициативе заявителя

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 21 октября 2019 г. - Распоряжение Департамента имущественных отношений Тюменской области от 10 октября 2019 г. N 614/08-2

Изменения действуют до 1 марта 2022 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к регламенту
(с изменениями от 15 ноября 2016 г., 10 октября 2019 г.)

                                                  Заместителю Губернатора

                                             Тюменской области, директору

                                               Департамента имущественных

                                              отношений Тюменской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Сведения о заявителе
1.	Фамилия (полностью)
	Имя (полностью)
	Отчество (полностью, при наличии)
2.	Вид документа удостоверяющего личность						Серия	Номер		Дата выдачи
	Кем выдан
3.	Место жительства
4.	Дата рождения <1>
5.	Место рождения <2>
6.	Почтовый адрес
7.	Телефон для связи
8.	Адрес электронной почты
Иные сведения
Прошу прекратить предоставление государственной услуги
Наименование государственной услуги				Рассмотрение заявлений и принятие решений о предоставлении земельного участка членам некоммерческих организаций, созданных для ведения садоводства, огородничества или дачного хозяйства, и членам садоводческих или огороднических некоммерческих товариществ, созданных путем реорганизации таких некоммерческих организаций, собственникам земельных участков, расположенных в границах территории ведения гражданами садоводства или огородничества для собственных нужд
Способ подачи заявления					посредством почтовой связи на бумажном носителе
					посредством использования Портала услуг Тюменской области (www.uslugi.admtyumen.ru)
					через МФЦ
Входящий номер заявления (номер расписки в получении документов) <1>
Дата подачи (отправки) заявления
Кадастровый номер земельного участка <2>
Адрес (местоположение) земельного участка <2>
2.	Способ получения результата рассмотрения заявления о прекращении предоставления государственной услуги:
		Лично в форме документа на бумажном носителе (по месту подачи заявления)
		Лично в форме документа на бумажном носителе в указанном месте получения (указывается только в случае подачи заявления в электронной форме посредством Портала услуг Тюменской области: http://uslugi.admtyumen.ru):
			Департамент имущественных отношений Тюменской области (г. Тюмень, ул. Сакко, д. 30, корп. 1)
			МФЦ по адресу:
		По почте в форме документа на бумажном носителе по адресу:
		По электронной почте в форме электронного документа по адресу:
		На Портале услуг Тюменской области в форме электронного документа (указывается только в случае подачи заявления в электронной Форме посредством Портала услуг Тюменской области: http://uslugi.admtyumen.ru)
3.	Способ направления уведомления о результате рассмотрения заявления о прекращении предоставления государственной услуги:
		посредством направления СМС-сообщения на номер:
		посредством направления уведомления на электронный адрес:
4.	Примечание <3>
5.	Подпись								Дата
	_______________/________________________________								"__"______ ____ г.
	(Подпись) (Инициалы, фамилия)

     <1>    Заполняется,   кроме  случаев  подачи  заявления  посредством

почтовой связи на бумажном носителе;

     <2> Заполняются при наличии данной информации у заявителя;

     <3> заполняется по желанию заявителя.

     Заполняется при подписании заявления представителем заявителя

Представитель
	(фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений)
по доверенности