Приложение N 3. Заявление родителей (законных представителей) о приеме в образовательное учреждение

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено. - Постановление Администрации г. Ишима Тюменской области от 18 февраля 2019 г. N 145

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в образовательное учреждение"
(с изменениями от 25 апреля 2016 г.,
18 февраля 2019 г.)

                                Заявление

                   родителей (законных представителей)

                  о приеме в образовательное учреждение

                                                                Директору

                                 ________________________________________

                                                (наименование учреждения)

                                 ________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество директора)

                                 ________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

                           ______________________________________________

                               родителя (законного представителя) ребёнка

                                          Адрес места жительства родителя

                                       (законного представителя) ребёнка:

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                   Телефон: _____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу принять моего ребенка (сына, дочь) ___________________________

_________________________________________________________________________

            фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

_________________________________________________________________________

                   (дата и место рождения ребёнка)

________________________________________________ в ___ класс Вашей школы.

        (адрес места жительства ребёнка)

     Окончил (а) ________ классов школы _________________________________

                                 (при приеме в 1-й класс не заполняется).

     Форма обучения: очная, очно-заочная, заочная

                        (нужное подчеркнуть)

     Изучал (а) ___________________________________________________ язык.

     С Уставом общеобразовательной организации ознакомлен (а) __________,

свидетельством о государственной аккредитации ознакомлен (а) ___________,

лицензией  на  право  ведения образовательной деятельности ознакомлен (а)

_______, учебно-программной документацией ознакомлен (а) _______________,

документами,     регламентирующими    деятельность    общеобразовательной

организации ознакомлен (а) _____________________________________________.

     Сведения о родителях:

Мать:
	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Контактный телефон матери (законного представителя) ребенка
Отец:
	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Контактный телефон отца (законного представителя) ребенка

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных"  я  даю  согласие  на  использование  моих  персональных  данных,

персональных  данных  моего  ребенка в целях постановки ребенка на учет в

образовательном учреждении.

     Настоящее  согласие  предоставляется на осуществление любых действий

в  отношении  персональных  данных,  которые  необходимы  или желаемы для

достижения    указанных  выше  целей,  включая  (без  ограничения)  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе  передачу третьим лицам),

обезличивание,    блокирование,    трансграничную  передачу  персональных

данных,  а  также  осуществление  любых  иных  действий  с  персональными

данными,    предусмотренных    действующим  законодательством  Российской

Федерации.

     Я    проинформирован   (а),  что  образовательное  учреждение  будет

обрабатывать  мои  персональные  данные  как  неавтоматизированным, так и

автоматизированным способом обработки.

     Я  подтверждаю,  что, давая такое Согласие, я действую своей волей и

в своих интересах.

     Согласие  вступает в силу со дня его подписания. Согласие может быть

отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.

_______________/______________________/      "____"____________20___ года

   (подпись)    (расшифровка подписи)

                                               Контрольный талон N ______

     Отметка о сдаче документов:

     1)    копия    свидетельства   о  рождении  ребенка  либо  документ,

подтверждающий родство заявителя (паспорт);

     2)  копия  свидетельства  о  регистрации ребенка по месту жительства

или  по месту пребывания на закрепленной территории либо копия документа,

содержащего  сведения  о  регистрации  ребенка по месту жительства или по

месту  пребывания  на закрепленной территории (при обращении с заявлением

родителя  (законного представителя) ребенка, проживающего на закрепленной

территории);

     3)    копия    документа,  подтверждающего  родство  заявителя  (или

законность  представления прав ребенка), копию документа, подтверждающего

право  заявителя  на  пребывание  в Российской Федерации (при обращении с

заявлением    родителя  (законного  представителя)  ребенка,  являющегося

иностранным гражданином или лицом без гражданства;

     4)  ведомость  текущих  отметок,  если зачисляемый в образовательное

учреждение  прибыл  в  учреждение в течение учебного года (кроме учащихся

1-ых классов);

     5)  аттестат  об  основном  общем  образовании (для поступающих в 10

(11)-ый класс);

     6)  иные  документы по усмотрению родителя (законного представителя)

ребенка.

М.П.

_______________/______________________/      "____"____________20___ года

   (подпись)    (расшифровка подписи)